Dentre as diversas condições que podem acometer condutores de veículos automotores, certamente as doenças cardiovasculares merecem importante destaque. A atenção que tem sido direcionada a esses pacientes se deve ao fato de que incapacidades súbitas ou mesmo fatais podem comprometer a margem de segurança necessária para evitar acidentes de trânsito. Nesse contexto, as situações que se apresentam sem sintomas premonitórios ou com sintomas súbitos e intensamente debilitantes podem colocar em risco a vida do motorista, demais passageiros do veículo, pedestres e outros usuários das vias.
Portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI — marca-passos, ressincronizadores e cardiodesfibriladores) podem estar expostos a situações de risco em decorrência da cardiopatia de base que resultou na necessidade do uso de um dispositivo eletrônico permanente, mas também pela própria presença de tais dispositivos, que podem sofrer interferências eletromagnéticas, apresentarem disfunções ou propiciar terapias apropriadas que criam situações de risco imprevisível, como os disparos de choque dos Cardiodesfibriladores Implantáveis (CDI).
Portadores de CDI têm risco de incapacitação súbita e podem causar dano a outrem enquanto estiverem dirigindo um veículo. Os direitos do paciente com CDI competem com os direitos da sociedade para legislar quanto ao nível de risco que considera aceitável para a condução de um automóvel por portadores desse dispositivo. Qualquer política deve ser justa com as pessoas, reconhecendo que as restrições podem limitar a liberdade pessoal, a segurança no trabalho e a sensação de bem-estar. Alguma flexibilidade deve ser permitida, mas os riscos associados à recorrência da arritmia devem ser colocados continuamente no contexto das necessidades de formação profissional, pessoal e social.
A Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (Sobrac), conjuntamente ao Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (Deca) e a Associação Brasileira de Medicina de Tráfego (Abramet) desenvolveram um documento baseado em evidências científicas e em recomendações consensuais de diversos organismos nacionais e internacionais a fim de orientar médicos e condutores brasileiros.
2. Recomendações para direção veicular nos portadores de DCEI
2.1 Portadores de marca-passos
Portadores de Marca-Passos (MP) convencionais podem estar sujeitos a menor risco que portadores de CDI. Condutores de veículos particulares de passeio estão expostos a menor risco do que condutores de veículos destinados ao transporte de cargas ou passageiros.
De acordo com as recomendações atuais da Abramet, pacientes submetidos a implante de MP devem permanecer afastados da direção veicular pelo período de duas semanas em caso de direção particular, e de seis semanas em caso de direção profissional. Habitualmente, corrigindo-se a bradiarritmia com MP, o risco de ocorrência de um evento sincopal ou arrítmico é bastante raro; por esse motivo, após o período de cicatrização do sítio cirúrgico, não são impostas restrições permanentes na maioria dos casos.
2.2 Portadores de CDI
Os pacientes que recebem CDI habitualmente apresentam cardiomiopatia com disfunção ventricular esquerda e sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Além disso, podem já ter sido vítimas de um evento arrítmico potencialmente fatal (prevenção secundária), ou serem considerados de alto risco a apresentá-los (prevenção primária).
De acordo com as recomendações da Abramet, todo paciente estará desqualificado de forma permanente para a direção profissional. Para o motorista particular recomenda-se, para prevenção primária, habilitação somente quatro semanas após o implante, e seis meses após o último evento arrítmico nos casos de prevenção secundária.
Pelo consenso europeu mais recente, portadores de CDI devem se afastar por três meses para direção privada em condições de prevenção secundária, e por quatro semanas para prevenção primária. Em caso de troca do gerador do CDI, a restrição passa para uma semana, e na troca do cabo-eletrodo, quatro semanas. Quando da ocorrência de terapia apropriada, novo afastamento de três meses.
2.3 Portadores de ressincronizador cardíaco
Linguagem clara e objetiva abordando todos os aspectos pertinentes aos portadores de marca-passo, ressincronizador cardíaco e cardiodesfibrilador implantável é premissa desse documento, que tem a chancela da Sociedade Brasileira de Cardiologia. A segurança coletiva estará sempre acima da questão individual.
Categorias de habilitação (CTB)
De acordo com o artigo 143 do Código de Trânsito Brasileiro (Lei nº 9.503/1997) e Resolução nº 168/2004 do Contran:
- ACC — Autorização para conduzir ciclomotor (até 50 cm³ e 50 km/h).
- Categoria A — Veículo motorizado de duas ou três rodas.
- Categoria B — Veículo até 3.500 kg e até 8 passageiros.
- Categoria C — Transporte de carga acima de 3.500 kg.
- Categoria D — Transporte de passageiros acima de 8 lugares.
- Categoria E — Combinação de veículos com reboque/semirreboque acima de 6.000 kg.
3. Recomendações para portadores de arritmias cardíacas
3.1 Tipos de arritmias detectadas
As arritmias mais frequentes em exames de avaliação de motoristas são extrassístoles ventriculares e supraventriculares, fibrilação atrial e taquicardia paroxística supraventricular.
3.2.1 Bradiarritmias sinusais
Portadores de bradicardia sinusal com FC ≤ 40 bpm devem passar por avaliação cardíaca inicial. Pausas sinusais < 4 segundos, infrequentes e assintomáticas, em indivíduos sem cardiopatia, devem apenas ser acompanhadas clinicamente. Na presença de sintomas, a liberação só ocorre após correção adequada.
3.2.2 Bloqueios atrioventriculares
BAV de 1º grau estável e BAV de 2º grau tipo I assintomáticos não desqualificam o condutor, mesmo profissional, com Holter anual. BAV de 2º grau tipo II e BAVT desqualificam até tratamento eficaz (geralmente marca-passo). O BAV congênito permite direção particular se assintomático.
3.2.3 Bloqueios intraventriculares
Bloqueios fasciculares isolados não desqualificam, mas exigem acompanhamento anual. O bloqueio de ramo alternante é grave e impede a direção até tratamento eficaz.
3.2.4 Arritmias supraventriculares
Extrassístoles supraventriculares não limitam a direção. As taquicardias supraventriculares bem controladas e sem comprometimento de consciência não restringem a direção. A ablação por radiofrequência apresenta resultados excelentes e é recomendada quando há síncope, pré-síncope ou tonturas.
Em fibrilação e flutter atriais, pode ser necessário anticoagulante; não há restrições desde que a FC esteja controlada e o paciente clinicamente estável.
3.2.5 Arritmias ventriculares
Extrassístoles ventriculares em coração normal não são consideradas de risco. Em pacientes com cardiopatia, a liberação ocorre com controle da doença de base.
Taquiarritmias ventriculares: pacientes com FV não reversível ou TV hemodinamicamente instável têm restrição para direção privada por pelo menos seis meses, e são desqualificados para direção profissional. TV bem tolerada com FE < 30%: aguardar três meses para direção privada. FE > 30% sem indicação de CDI: quatro semanas para direção privada e três meses para profissional. TV não sustentadas sem perda de consciência não impedem a direção.
3.3 Situações especiais
3.3.1 Pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-White)
A presença de conexão anômala entre átrios e ventrículos aumenta o risco de fibrilação atrial com complicações graves. A ablação por radiofrequência percutânea apresenta sucesso de 86% a 99% com baixo índice de recorrência (4% a 17%), liberando os pacientes à direção desde que comprovadamente não exista recidiva.
3.3.2 Síndrome de Brugada
Doença geneticamente determinada com alterações eletrocardiográficas típicas e risco de morte súbita. Pacientes sintomáticos ou de alto risco devem receber CDI. A direção comercial não é liberada. Qualquer evento arrítmico com perda de consciência exige pelo menos seis meses de observação antes do retorno à direção privada.
3.3.3 Síndrome do QT longo
Na forma adquirida, a direção é normal após identificação e remoção da causa, com normalização do QTc. Na forma congênita, é necessária avaliação por especialista para liberação da direção particular nos casos de baixo risco; a direção comercial não é permitida.
3.3.4 Displasia arritmogênica do VD
Doença progressiva, com substituição do tecido muscular cardíaco por fibroadiposo, de elevada mortalidade súbita. Avaliação por especialista é necessária. Direção comercial não é permitida. Eventos com perda de consciência exigem seis meses de observação.
3.3.5 Procedimentos eletrofisiológicos invasivos
Após ablação por radiofrequência convencional, a orientação geral é a liberação para direção privada 48 horas após a alta. Para direção comercial, recomenda-se período de uma semana. As mesmas recomendações aplicam-se ao estudo eletrofisiológico sem indução de arritmias ventriculares sustentadas.
3.4 Orientações para portadores de síncope
Síncope é a perda súbita e transitória da consciência por hipofluxo cerebral, com recuperação espontânea. Síncope vasovagal isolada não gera restrições. Em casos de recorrência ou síncope inexplicada, recomenda-se evitar direção privada por uma semana e direção comercial por 12 meses. Síncopes secundárias a arritmias seguem as recomendações específicas para cada arritmia.
Considerações finais
A adoção de medidas uniformes em relação aos riscos decorrentes da utilização de DCEI durante a condução veicular é medida obrigatória e questão de responsabilidade social para as sociedades médicas de especialidade. Em caso de dúvidas, consulte sempre o seu eletrofisiologista.