Avaliação não Invasiva das Arritmias Cardíacas

StethoscopeIntrodução

A decisão da utilização de métodos diagnósticos complementares para investigação de pacientes em medicina baseia-se na capacidade destes métodos em confirmar ou afastar a hipótese diagnóstica levantada durante a observa- ção clínica sistemática.

A falta de critérios objetivos na utilização destes métodos pode promover a realização de exames desnecessários, elevando seu custo na investigação.

Portanto, o objetivo destas diretrizes é indicar os métodos diagnósticos mais adequados na investigação de pacientes com arritmias cardíacas, considerando a relação custoefetividade.

Esclarecimento de sintomas provavelmente provocados por arritmias cardíacas

Holter e monitor de eventos

O esclarecimento da origem arrítmica de sintomas tais como palpitações, tonturas, síncopes ou equivalentes, depende do registro do eletrocardiograma (ECG) durante sua ocorrência, conseguido com sistemas de monitoração prolongada do ECG. No momento, estão disponí- veis duas técnicas para esse registro. Uma grava continuamente o ECG, conhecida como sistema Holter, monitorização ambulatorial do eletrocardiograma, eletrocardiografia dinâmica, ou monitorização prolongada do eletrocardiograma. A outra, com gravação intermitente é denominada de monitorização de eventos sintomáticos ou Loop Event Recorder.

Sistema Holter

Especificações técnicas

O sistema Holter consiste em um conjunto de equipamentos utilizados para o registro ambulatorial contínuo dos sinais eletrocardiográficos, em geral por 24h (gravadores analógicos ou digitais) e de sua posterior análise (central de análise) 1,2. As gravações são realizadas utilizando-se três deriva- ções bipolares precordiais, sendo a derivação CM5 a que possui maior sensibilidade para o diagnóstico de alterações do ritmo e detecção de isquemia miocárdica. A relação fenômeno/tempo é garantida por um dispositivo marcador, acionável pelo paciente durante o exame, que facilita a localização do evento, sintoma ou atividade, no momento da sua análise.

Apesar dos avanços tecnológicos, não existe um sistema de análise verdadeiramente automático, tornando-se necessário que os equipamentos permitam uma completa interação com o analista. Basicamente, todos devem oferecer possibilidade de reprodução das 24h gravadas, na forma de traçados compactos e em escala convencional, além da apresentação dos dados, sob a forma de tabelas, gráficos e histogramas Escolha do método para avaliação de sintomas provocados por arritmias cardíacas A escolha do método de registro dependerá da freqüência de ocorrência dos sintomas – diria, semanal ou esporadicamente.

Além de fornecer informações sobre o padrão circadiano eletrocardiográfico e quantificação das arritmias 3,4 o sistema Holter pode documentar alterações do ECG no momento da ocorrência de um sintoma, assim como distúrbios do ritmo assintomáticos, que permitem o diagnóstico presuntivo de causa arrítmica. É útil, também, em pacientes pouco colaborativos e naqueles nos quais os sintomas são incapacitantes.

Monitor de eventos sintomáticos

Uma das características dos equipamentos que realizam a gravação intermitente do ECG é a capacidade de transmissão por telefone do sinal eletrocardiográfico. Por serem de pequeno tamanho, baixo consumo de energia, facilmente toleráveis e reinstaláveis, podem permanecer com os pacientes por períodos de semanas a meses, permitindo o registro do ECG durante sintomas cuja ocorrência é esporádica.

Especificações técnicas – O sistema consiste em um pequeno gravador capaz de digitalizar o sinal eletrocardiográfico, gravá-lo e transmiti-lo por telefone a uma central de recepção que armazena e imprime os traçados eletrocardiográficos assim obtidos. Os gravadores mais utilizados apresentam memória circular e podem gravar e transmitir de uma a doze derivações.

O sistema com memória circular deve permanecer conectado ao paciente durante todo o tempo e o ECG permanentemente gravado e desgravado. Ao apresentar um sintoma, o paciente aciona um botão, que retém o ECG correspondente a alguns minutos prévios e posteriores ao evento. A transmissão do registro é realizada por via transtelefônica ou por leitura direta na central de recepção. Desta forma consegue-se uma perfeita correlação entre o sintoma e o traçado eletrocardiográfico4 .

A duração da gravação que apresenta a melhor relação custo/benefício é a de 15 dias para palpitações e de 30 dias para síncopes, no entanto, poderá ser estendida dependendo da necessidade de esclarecimento do sintoma 5,6,7.

Os monitores implantáveis são pequenos dispositivos introduzidos no subcutâneo da região infraclavicular, que podem manter uma monitorização do ECG por memória circular por até 18 meses. São indicados, para surpreender sintomas de ocorrência pouco freqüente 4,8.

Para sintomas que não provocam comprometimento hemodinâmico importante e persistem por alguns minutos, a utilização de monitores intermitentes, colocados sobre o tórax e ativados após o início do sintoma (pós-evento), podem ser úteis.

Escolha do método para avaliação de sintomas provocados por arritmias cardíacas

A escolha do método de registro dependerá da freqüência de ocorrência dos sintomas – diria, semanal ou esporadicamente. O registro contínuo (Holter) é particularmente útil nos pacientes que apresentam sintomas diários. Naqueles com sintomas esporádicos o uso do gravador de eventos é o mais adequado

9-13. A história clínica caracterizando o tipo, os fatores desencadeantes, a freqüência, a duração e o comprometimento hemodinâmico, é fundamental na indicação do método e no sucesso da investigação

14-16. Os sintomas relacionados a fatores desencadeantes deverão ser avaliados sob a ação desses estímulos. Quando os sintomas forem severos, colocando em risco a vida do paciente, deverão ser investigados em regime de internação hospitalar.

Recomendações para utilização da monitorização eletrocardiográfica para avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios do ritmo cardíaco

Grau A – Síncope; palpitações; pré-síncope ou tonturas.

Grau B1 – Síncope, pré-síncope, tontura ou palpita- ções onde provável causa não arrítmica tenha sido identificada, mas com persistência de sintomas, apesar do tratamento desta causa; recuperados de PCR.

Grau B2 – Episódios paroxísticos de dispnéia, dor precordial ou fadiga, são explicadas por outras causas; pacientes com embolia sistêmica quando se suspeita de fibrilação ou flutter atrial.

Grau C – Nenhuma

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Referências

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Teste ergométrico


Teste-ergometricook

As modificações neuro-humorais 1 , eletrofisiológicas2 e hemodinâmicas 3 provocadas pelo exercício podem induzir arritmias cardíacas. O significado prognóstico destas arritmias está relacionado a sua apresentação eletrocardiográfica, manifestações clínicas e à gravidade de possível cardiopatia associada 4-6. Por outro lado, a aplicação do teste ergométrico na avaliação de sintomas tem especial interesse quando estes guardam relação com o exercício, acontecendo durante ou imediatamente após a sua prática 7-10.

Recomendações para utilização do TE para avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios do ritmo cardíaco

Grau A – Palpitações referidas durante ou após exercí- cio físico; síncope, pré- síncope ou tontura relacionadas com o esforço; palidez e/ou sudorese fria e/ou dispnéia desproporcional e/ou mal estar, referidos durante ou após exercício físico.

Grau B1 – Nenhuma. Grau B2 – Recuperados de parada cardiorrespiratória; síncope ou pré-síncope sem relação ao exercício, em portadores de cardiopatias arritmogênicas; síncope ou pré-síncope sem relação com exercício em pacientes com bradicardia sinusal significativa.

Grau C – Síncope ou palpitações em portadores de cardiopatias obstrutivas.

Referências

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Teste de inclinação ortostática

O teste de inclinação ortostática (TI) ou Tilt Table Test é um método provocativo utilizado para avaliação da susceptibilidade à síncope neurocardiogênica ou vaso-vagal 1-3.. O estresse postural induzido pela inclinação passiva do paciente do decúbito dorsal horizontal para posição ortostá- tica reproduz nesses indivíduos hipotensão e bradicardia neuromediadas responsáveis pelos eventos sincopais 4,18.

Especificações técnicas

• Quanto mais próximo do evento sincopal, maior a probabilidade diagnóstica.

• Existem protocolos passivos ou com sensibilização farmacológica 12,29,20. No entanto, as informações obtidas a partir do teste passivo prolongado são mais específicas.

• Deve sempre ser realizado por médico acompanhado de auxiliar de enfermagem capacitado para atendimento de emergência em ambiente hospitalar.

• O laboratório deve ter equipamento de reanimação cardiorrespiratória, apesar de raras as intercorrências durante o teste 7,10,12,14,19.

• O ambiente deve ser silencioso, com pouca ilumina- ção e temperatura agradável.

• Não se recomenda a permanência de familiares no laboratório.

• A monitorização do eletrocardiograma e pressão arterial deve ser contínua. No caso de monitorização intermitente, recomenda-se que as medidas sejam feitas com a maior freqüência possível, especialmente no caso do aparecimento de sintomas.

• Manipulações venosas devem ser evitadas, pois aumentam a vulnerabilidade ao reflexo vasovagal.

• Pode ser realizado no período matutino ou vespertino, no entanto, estudos repetidos com objetivo de avaliação de eficácia terapêutica, devem ser realizados no mesmo período do dia 12,20-22.

• O paciente deve permanecer em jejum oral por pelo menos 6h e adequadamente hidratado.

• Recomenda-se inclinação ortostática a 60 ou 70 graus com suporte para os pés e cintos de segurança 12,20.

• O período de repouso deve ser de pelo menos 20min e a exposição à postura ortostática entre 40 e 45min para o teste passivo 12,19,20. Em crianças, 20min em postura ortostática são suficientes 12,23.

• Em idosos, a massagem dos seios carotídeos deve ser realizada em postura ortostática, que sensibiliza o mé- todo e possibilita o diagnóstico da forma vasodepressora da hipersensibilidade do seio carotídeo 24

 

Sensibilização farmacológica

– Em não havendo um teste padrão ouro, a sensibilidade do teste de inclinação não pode ser avaliada com precisão. A decisão sobre usar ou não protocolos sensibilizados, deve respeitar a necessidade individual de cada paciente e sua interpretação deve ser criteriosa. Sabe-se que o teste passivo prolongado, cujo valor diagnóstico varia de 30 a 50%, tem o maior índice de positividade para avaliação de síncope inexplicada, quando comparado a qualquer outro teste diagnóstico. O teste basal prolongado sempre deve ser realizado, pois fornece diagnóstico com alta especificidade e as informações obtidas a partir da resposta positiva podem ser úteis para orientar a terapêutica 12,20.

A síncope vasovagal é uma condição clínica vulnerável a todo ser humano. A administração de agente sensibilizante sempre leva à perda da especificidade, perda esta que pode ser maior ou menor, de acordo com a dose do fármaco, tempo de exposição e ângulo de inclinação utilizado. A interpretação do resultado do teste sensibilizado deve ser individualizada, levando-se em consideração a reprodução do sintoma clínico do paciente. Embora vários agentes farmacológicos provocativos tenham sido propostos, os mais aceitos atualmente são o isoproterenol, e os nitratos sublinguais. O isoproterenol tem a desvantagem de requerer pun- ção venosa, que comprovadamente aumenta a susceptibilidade ao reflexo vasovagal. No entanto, quando administrado em doses baixas, com objetivo de aumentar a freqüência basal em 25 a 30%, apresenta boa especificidade, podendo ser complementar ao teste basal prolongado. Normalmente este objetivo é atingido com doses de 1 a 2mcg/min 12,25. O teste com isoproterenol é contra-indicado em pacientes portadores de doença arterial coronariana, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica, devendo ser realizado com cuidado em portadores de taquiarritmias ventriculares. As complicações relatadas na literatura restringem-se aos testes com isoproterenol: vasoespasmo coronariano, cefaléia, indução de arritmias, intolerância à droga 12,26. O uso de dinitrato sublingual em dose baixa (1,25mg), com exposição ortostática a 60 ou 70o por 20min, tem boa especificidade com boa acurácia diagnóstica, além da vantagem de evitar punção venosa 27,28. Sua utilização clínica está cada vez mais ampla e aceita pela facilidade de execução e ausência de complicações.

Resultados esperados

– O critério de positividade do teste de inclinação ortostática é a reprodução de sintomas clínicos associada a colapso hemodinâmico. Hipotensões assintomáticas e autolimitadas devem ser interpretadas com reserva. Existem vários tipos de resposta observados durante o teste de inclinação e pelo menos duas classifica- ções propostas 2,12,19,20:

 

I. Resposta vasovagal clássica 

1) vasodepressora: queda da pressão arterial sistólica >30mmHg, sem altera- ções significativas da freqüência cardíaca;

2) cardioinibitó- ria: pausa sinusal maior que 3s (ou mais raramente bloqueio atrioventricular transitório) associada à queda da pressão arterial. Neste caso o fenômeno bradicárdico precede a hipotensão;

3) mista: queda da pressão arterial sistólica >30mmHg, associada à queda da freqüência cardíaca. A hipotensão geralmente precede a bradicardia, mas pode ser concomitante.

II. Resposta disautonômica 

1) Hipotensão ortostática;

2) queda gradual e progressiva da pressão arterial ao longo da exposição ao decúbito ortostático, algumas vezes acompanhada de discreto aumento da freqüência sinusal.

III. Síndrome postural ortostática taquicardizante (SPOT) 

Incremento de mais de 30 batimentos na freqüência cardíaca basal imediatamente ao se assumir a postura ortostática, mantida durante os 40min de exposição, com sintomas de intolerância à postura, acompanhados ou não de hipotensão arterial, porém sem atingir níveis para desencadear hipofluxo cerebral 29-31.

IV. Síncope cerebral 

Perda de consciência por vasoconstrição cerebral documentada ao Doppler transcraniano sem alterações hemodinâmicas periféricas 32. O diagnóstico somente é possível quando o TI for realizado simultaneamente ao Doppler transcraniano.

A escola européia classifica a resposta vasovagal clássica, com modificações que se referem à forma cardioinibitória 33: 1) tipo 1- mista; 2) tipo 2- cardioinibitória; tipo 2A (sem assistolia): queda da pressão arterial >30mmHg, associada à queda da freqüência cardíaca para 40bpm ou menos, mantida por mais de 10s. A hipotensão neste caso precede a bradicardia; tipo 2B: assistolia superior a 3s acompanhada de hipotensão arterial. A assistolia precede a hipotensão; 3) tipo 3: vasodepressora pura.

Em testes com nitratos foi descrita a resposta exagerada, caracterizada por queda gradual e progressiva da pressão arterial com taquicardia sinusal progressiva. Assemelha-se à resposta disautonômica, mas pode ser atribuída ao efeito intrínseco do vasodilatador. Da mesma forma, taquicardia sinusal exagerada não deve ser interpretada como SPOT após a infusão de isoproterenol ou nitrato.

Recomendações:

Grau A – Síncope recorrente de origem não esclarecida em paciente sem cardiopatia estrutural, com ou sem história sugestiva de etiologia vasovagal; episódio isolado de síncope inexplicada em paciente sem cardiopatia em pacientes de risco (profissões de risco, atletas, aqueles com traumatismo físico associado à queda, idade avançada, pródromos curtos ou ausentes); síncope recorrente na presença de cardiopatia, desde que afastadas causas relacionadas a esta, ou caso a história seja muito sugestiva de etiologia vasovagal; avaliação de pacientes com bradiarritmias sintomá- ticas documentadas (pausas sinusais, bloqueios atrioventriculares paroxísticos) durante ECG ambulatorial onde o diagnóstico de mecanismo autonômico afeta o tratamento. Neste caso, a identificação de origem autonômica pode evitar o implante de marcapasso desnecessário; diagnóstico diferencial entre síncope convulsígena e epilepsia.

Grau B1 – Avaliação de pacientes com síncope associada a esforço físico ou exercício, depois de afastadas causas cardíacas; quedas recorrentes, inexplicadas em idosos; pré-síncopes e tonturas recorrentes sem etiologia definida, levando-se em conta as mesmas considerações descritas nos itens das indicações grau A; avaliação de síncope e pré-síncope recorrente em presença de neuropatia periférica ou autonômica; seguimento clínico e avaliação de eficácia terapêutica de pacientes com síncope vasovagal.

Grau B2 – Ataque isquêmico transitório recorrente se a avaliação ultrassonográfica e angiográfica do sistema vértebro-basilar e carotideano, assim como a ecocardiografia transesofágica não esclarecerem a origem do sintoma; síndrome da fadiga crônica; recuperados da Síndrome da Morte Súbita Infantil (SMSI); episódio isolado de síncope sugestiva de vasovagal, em pacientes sem atividade de risco, para liberação de atividades profissionais ou desportivas.

Grau C – Bradiarritmia documentada, onde o mecanismo vasovagal não modifica o planejamento terapêutico; síncope em paciente com cardiopatia obstrutiva (estenose aórtica grave, miocardiopatia hipertrófica com gradiente importante e estenose mitral crítica); síncope em presença de coronariopatia obstrutiva proximal; síncope em presença de doença cerebrovascular obstrutiva.

Referências

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Estimulação atrial transesofágica

Especificações técnicas

 

O esôfago relaciona-se anatomicamente com o átrio esquerdo (AE) e a face posterior do ventrículo esquerdo. A menor distância existente entre a parede posterior do AE e o esôfago situa-se na porção média do AE. Neste local, estí- mulos elétricos com largura de pulso variando entre 5 a 20ms e amplitude de 5 a 30 mA capturam os átrios de modo estável, com relativo conforto para o paciente 1,2,3.

O sistema utilizado para realização de estimulação atrial transesofágica é composto por um estimulador de pulsos elétricos programável e um cateter flexível com dois a quatro eletrodos na extremidade distal. O estimulador deve ser capaz de gerar estímulos e extra-estímulos de baixa a alta freqüência, além de ter circuito de sensibilidade capaz de detectar a atividade elétrica espontânea do coração 4 .

A estimulação atrial transesofágica (CETE) é altamente eficaz em induzir e interromper as taquicardias supraventriculares clínicas 4-9. A fibrilação atrial pode ocorrer durante o procedimento. Neste caso, pacientes com pré-excitação ventricular podem apresentar alta resposta ventricular e, raramente, fibrilação ventricular. Por isso, deve ser sempre realizada em ambiente hospitalar com estrutura para ressuscitação cardiorrespiratória

O registro da atividade elétrica atrial transesofágica durante taquicardia induzida ou espontânea é útil no diagnóstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares (TSV). O intervalo do início do eletrograma ventricular (complexo QRS ou R) ao início do eletrograma atrial (P´) – intervalo RP – menor ou igual a 60ms sugere tratar-se de taquicardia por reentrada nodal (TRN). A existência de duas ondas atriais para uma ventricular favorece ao diagnóstico de taquicardia atrial (ou flutter atrial). Intervalo RP maior que 70ms sugere a presença de uma via anômala (taquicardia por reentrada atrioventricular – TAV) já que TRN com intervalo VA >70ms tem baixa prevalência (2%) 3

Indicações

1) Diagnóstico de palpitação taquicárdica – A indução de taquicardia reentrante pode variar de 70 a 100% no adulto 5,7,8 e de 60 a 72% na criança 8 . O uso de isoproterenol e/ou atropina pode elevar um pouco mais esses índices.

2) Avaliação da terapêutica ablativa 9,10 – Em pacientes com queixas de palpitação taquicárdica após a abla- ção por radiofreqüência de taquicardia supraventricular, a estimulação atrial transesofágica pode identificar os casos de insucesso.

3) Avaliação da capacidade de condução anterógrada de via anômala manifesta – a indução da fibrilação atrial e análise do menor intervalo RR pré-excitado, o aumento progressivo da freqüência de estimulação atrial e o uso de extra-estímulos atriais até o bloqueio anterógrado da via anômala apresentam resultados superponíveis 5,11.

4) Estudo da vulnerabilidade atrial – A indução de flutter/fibrilação atrial apresenta resultados superponí- veis à da estimulação endocárdica com 90% de sensibilidade e especificidade 12.

5) Diagnóstico de bradiarritmias – A análise da função do nódulo sinusal pela estimulação atrial transesofá- gica, ou invasiva, apresenta baixa sensibilidade diagnóstica 13, 14.

Limitações – A realização da CETE não é possível em 10 a 15% dos casos 15 devido especialmente ao desconforto causado ao paciente ou por falha de captura atrial 16. A náusea e o reflexo do vômito durante a passagem do cateter naso-esofágico são queixas comuns 16. A tosse ocorre devido à estimulação concomitante da carina 14. O desconforto retroesternal ou a sensação de queimação é proporcional a intensidade de corrente. Não se documentou dano esofágico, mesmo sob estimulação de alta intensidade 17-19. Outras complicações menos comuns são: estimulação do nervo frênico 2 , estimulação do nervo braquial em crianças 20, estimulação ventricular na porção basal do ventrículo esquerdo 21 com indução de fibrilação ventricular 22.

Recomendações para utilização da cardioestimulação transesofágica para avaliação de sintomas possivelmente relacionados com distúrbios do ritmo cardíaco

Grau A – Nenhuma.

Grau B1 – Palpitação taquicárdica recorrente de caráter paroxístico sem documentação eletrocardiográfica.

Grau B2 – Síncope por suposta disfunção sinusal.

Grau C – Avaliação de síncope com suspeita de taquicardia ventricular; avaliação de síncope por suposto bloqueio atrioventricular de 2o grau.

 

Referências

 1. Gasco FLC, Cabedo JAF. Analisis de la despolarization auricular inducida por estimulacion transesofagica. Rev Española Cardiol 1980; 33: 103.
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Avaliação não invasiva do risco de taquicardia ventricular sustentada e de morte súbita

Função ventricular

A disfunção ventricular, traduzida habitualmente pela fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo, é um marcador de risco da morte cardíaca, em especial da morte súbita, independente da presença de arritmias ventriculares 1-11

Vários mecanismos respondem pela má evolução de pacientes com a função ventricular esquerda comprometida. Alguns são irreversíveis, determinados pelas alterações estruturais e hemodinâmicas da cardiopatia subjacente e outros reversíveis, devido a alterações hidro-eletrolíticas, neuro-humorais e a ação de fármacos

Os métodos mais difundidos para avaliar a FE são o ecocardiograma (ECO), os que empregam radioisótopos 12, e a ressonância magnética (RM) 13. O ECO é o mais empregado, por ser de fácil e rápida aquisição, não só avaliando o grau de disfunção do VE, como também identificando a sua causa. Pode ser obtido à beira do leito, com um índice de acurá- cia muito alto, capaz de fazer distinção entre a disfunção diastólica e a sistólica. Os radioisótopos e a RM ainda são pouco utilizados devido às dificuldades para a sua realização e principalmente, ao alto custo. Deve ser ressaltado, no entanto, que a RM não necessita de contraste, fornece a FE com grande acurácia, e determina os volumes intracavitários, déficits contráteis de diferentes paredes e alterações anatômicas. Mesmo assim, os métodos mais sofisticados e mais caros devem ser requisitados apenas em raras ocasiões 13

Como a avaliação da FE deve fazer parte de um laudo ecocardiográfico mínimo, sendo seu conhecimento, fundamental para tomadas de decisões clínicas terapêuticas e de estratificação, a sessão plenária dos participantes destas Diretrizes sugeriu que todos os indivíduos que por qualquer motivo sejam submetidos à estratificação de risco para a TVS e para MS tenham a sua função ventricular avaliada por meio da FE do VE.

Referências

 

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O teste de ergométrico

O teste de ergométrico produz alterações neuro-humorais, eletrofisiológicas e hemodinâmicas que podem estar envolvidas na gênese de arritmias cardíacas. Além disto pode provocar isquemia miocárdica, um dos fatores etiológicos da TVS e da MS, em pacientes com doença isquêmica do cora- ção. Assim, o teste ergométrico se justifica nesta avaliação, como método de baixo custo e fácil realização, acessível praticamente a qualquer centro em que haja um cardiologista.

Durante a realização do teste ergométrico, é fundamental a atenção para o comportamento clínico do paciente, para seu desempenho físico, para a análise eletrocardiográ- fica e para a resposta cronotrópica e da pressão arterial sistólica ao exercício.

Os parâmetros extraídos do teste ergométrico e que são indicadores de maior risco para eventos como a TVS e a MS são 1 : trabalho total, inferior a 6,5 mets; tempo total de exercício inferior a 200s utilizando o protocolo de Bruce; freqüência cardíaca <120bpm no esforço máximo, limitada por sintoma; elevação da pressão arterial sistólica <30mm/Hg ou queda durante o esforço; aparecimento de arritmias ventriculares complexas ou sua exacerbação; depressão isquêmica do segmento ST>2mm; depressão isquêmica do segmento ST em várias derivações; supradesnivelamento do segmento ST em derivação sem onda Q patológica; persistência das altera- ções isquêmicas por mais de 6min no período de recuperação.

 

Recomendações para a indicação do teste ergométrico na avaliação do risco para a taquicardia ventricular sustentada e morte súbita.

 

Grau A – Nenhum

Grau B1 – Recuperados de parada cardiorrespiratória; avaliação de taquiarritmias ventriculares nas síndromes elé- tricas primárias; pós IM fase precoce, antes da alta hospitalar; pós IM fase precoce após a alta hospitalar, caso o item anterior não tenha se concretizado.

Grau B2 – Pós IM tardio; qualquer cardiopatia estrutural.

Grau C – Cardiopatias obstrutivas.

Referências

 
1. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 260-315.
 

Monitorização ambulatorial (Holter)

A presença de arritmias ventriculares complexas, detectadas pela eletrocardiografia dinâmica, após a fase aguda do infarto do miocárdio é indicativa de mau prognóstico na evolução a médio prazo 1 . Entretanto, embora a especificidade e o valor preditivo negativo de tal achado sejam elevados, a sensibilidade e o valor preditivo positivo permanecem baixos 1 . Isso talvez se deva às características próprias das populações envolvidas nos estudos ou, então, significa que as arritmias são apenas marcadoras da gravidade da cardiopatia, não estando envolvidas diretamente na causa de morte 2,3.

O surgimento de arritmias ventriculares malignas depende da interação entre características do substrato arritmogênico (circuito de reentrada), presença dos gatilhos (extra-sístoles ou taquicardia sinusal), presença de isquemia e de fatores moduladores (representados pelas influências das catecolaminas, pH e perfusão teciduais, etc.) 4 . O Holter avalia até três componentes desta complexa interação, ou seja, os gatilhos (quantidade ou características das extrasístoles), a presença ou ausência de isquemia e a modulação autonômica. A presença de ectopias ventriculares durante a monitorização de 24h apresenta baixo valor preditivo positivo para morte súbita1 . Entretanto, com a adição das informações obtidas pela análise da variabilidade do intervalo RR, resultado da influência do sistema nervoso autônomo, o valor preditivo da eletrocardiografia dinâmica na estratificação de risco em pacientes com arritmias aumenta 5-8. Sabemos que o estado da função ventricular determina o prognóstico de pacientes no período pós-infarto do miocárdio bem como daqueles com miocardiopatia dilatada (isquêmica ou não isquêmica) e insuficiência cardíaca. Além disso, a presença de arritmias ventriculares complexas associadas à disfunção ventricular (fração de ejeção <40) identifica os pacientes de maior risco. Por esta razão, o conhecimento do estado da função ventricular associado às informações do Holter, elevam o valor preditivo positivo desses exames complementares, mais do que a informação fornecida por qualquer deles isoladamente 1 .

Devido à natureza não invasiva da eletrocardiografia dinâmica para avaliar pacientes com arritmias ventriculares complexas e à controvérsia a respeito do valor das informa- ções fornecidas por esta técnica no que diz respeito aos resultados do tratamento baseado nos resultados deste procedimento, o Holter deve ser utilizado nestes pacientes como método de investigação adicional. Deve-se salientar que os resultados devem sempre ser analisados e considerados num contexto mais amplo correlacionando-os com outros métodos de investigação.

Recomendações para utilização do Holter para avaliação não invasiva do risco de TVS e morte súbita

Grau A – Pós-infarto do miocárdio com disfunção ventricular (FE < 40%); miocardiopatias não isquêmicas com disfunção ventricular; insuficiência cardíaca congestiva; síndromes elétricas primárias.

Grau B1 – Cardiomiopatia hipertrófica.

Grau B2 – Avaliação de isquemia residual nas síndromes isquêmicas agudas; pós-infarto do miocárdio; avalia- ção da carga isquêmica na doença coronariana crônica; pacientes com história de contusão cardíaca; hipertrofia ventricular esquerda; avaliação pré-operatória de arritmias em cirurgia não cardíaca.

Grau C – nenhuma.

Referências

 

1. Crawford MH, et al. ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines for Ambulatory Electrocardiography. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 912-48.
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Eletrocardiografia de alta resolução

arA eletrocardiografia de alta resolução é definida como um método de registro eletrocardiográfico de superfície capaz de detectar potenciais elétricos de baixa amplitude e alta freqüência, oriundos do miocárdio ventricular 1 . Tais potenciais não são registráveis pela eletrocardiografia convencional.

O processo de cicatrização, que ocorre como conseqü- ência de um infarto ou durante a evolução das cardiomiopatias, produz um profundo desarranjo na estrutura miocárdica. A separação e perda de orientação das fibras miocárdicas compromete a condução tecidual, produzindo condu- ção lenta regional expressa pela presença de potenciais de baixa amplitude (uV) e alta freqüência que em função do retardo, ocorrem no final do complexo QRS, chegando a ultrapassá-lo. Esses potenciais são considerados arritmogênicos, constituindo uma condição básica para a ocorrência de reentrada. Em função dos valores desses potenciais (uV), para os seus registros há necessidade do uso de técnicas especiais como a proposta pela eletrocardiografia de alta resolução 1 . Os registros poderão ser obtidos em domínio de tempo (ms) ou de freqüência (Hz). Somente os resultados do primeiro (domínio de tempo) encontram-se padronizados, sendo necessário que os pacientes estejam em ritmo sinusal com condução intraventricular normal (ausência de bloqueios de ramo).

Considerações técnicas: Para registro do sinal eletrocardiográfico utilizam-se as derivações ortogonais X, Y e Z, que são registradas, promediadas, filtradas e combinadas em um vetor-magnitude final, gerando um complexo QRS filtrado. Para a definição da anormalidade (usando-se filtragem de 40Hz) são analisados três parâmetros no vetor-magnitude final: 1) duração total do complexo QRS filtrado, devendo ser superior a 140ms. 2) raiz quadrada da média da voltagem dos 40ms terminais do complexo QRS filtrado, devendo ser inferior a 20uV. 3) duração total dos potenciais com valores <40uV no final do complexo QRS filtrado, devendo ser superior a 38ms. A presença de dois ou mais parâmetros anormais define a positividade do teste, ou seja, a presença de potenciais elétricos tardios anormais no final do complexo QRS filtrado.

Indicações: 

Cardiopatia isquêmica – No paciente pós-infarto do miocárdio o eletrocardiograma de alta resolução é um preditor de risco independente para o desenvolvimento de taquicardia ventricular sustentada. Potenciais tardios anormais têm sido registrados em 39 a 93% dos pacientes que desenvolveram taquicardia ventricular sustentada no pós-infarto do miocárdio. Em todos os estudos prospectivos observa-se que <5% dos pacientes com um teste normal desenvolvem arritmias ventriculares malignas. Assim, o método apresenta um elevado valor preditivo negativo (>95%) quando usado para estratificação de risco nessa população específica 2

Vinte e cinco a 30% das síncopes que ocorrem em pacientes pós-infarto do miocárdio são devidas à taquicardia ventricular sustentada. A presença de um eletrocardiograma de alta resolução negativo reforça o diagnostico de uma origem não arrítmica para o quadro sincopal 3,4

O desaparecimento ou a redução dos potenciais elétricos tardios anormais no eletrocardiograma de alta resolu- ção após cirurgia para tratamento de taquicardia ventricular sustentada e no paciente pós-infarto do miocárdio, acompanha-se de uma evolução favorável.

Cardiopatias não isquêmicas – A cardiopatia arritmogê- nica do ventrículo direito apresenta importante percentual de taquicardia ventricular (TV) sustentada e de morte súbita, ao contrário da TV idiopática, com prognóstico bastante favorá- vel. Oitenta por cento dos pacientes com cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito e menos de 5% dos idiopáticos apresentam eletrocardiograma de alta resolução anormal 3-4. Assim, a eletrocardiografia de alta resolução é capaz de diferenciar as duas formas, sendo fundamental para o diagnóstico diferencial. Os níveis de evidência para estratificação de risco de taquicardia ventricular sustentada em pacientes com cardiopatias não isquêmicas não são os mesmos da cardiopatia isquêmica e, apesar de ter sido demonstrado o mesmo valor preditivo negativo (>95%), necessita de confirmação com estudos envolvendo um número mais substancial de pacientes.

Recomendações para utilização da eletrocardiografia de alta resolução para avaliação não invasiva do risco de TVS e morte súbita

Grau A – Nenhuma.

Grau B1 – Nenhuma.

Grau B2 – Pós-infarto do miocárdio com síncope de etiologia não esclarecida; diagnóstico diferencial entre a displasia de VD e a forma idiopática de arritmias do VD; taquicardia ventricular sustentada espontânea documentada após IAM e em miocardiopatias de qualquer etiologia; avaliação dos resultados da cirurgia para taquicardia ventricular sustentada; fase de recuperação de infarto agudo do miocárdio (após o sétimo dia de evolução).

Grau C – Nenhuma.

Referências

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2. Berbari EJ, Steinberg JS (Editores). A Practical Guide to the Use of the HighResolution Electrocardiogram. Armonk: Futura, 2000.
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4. Cain ME, Anderson JL, Arnsdorf MF, Mason JW, Scheinman MM, Waldo AL. Signal-Averaged Electrocardiography. ACC Expert Consensus Document. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 238.

Variabilidade da freqüência cardíaca

O ritmo cardíaco sofre influência do sistema nervoso autônomo, que pode ser avaliada pela variação do ciclo sinusal. A ação vagal aumenta a variabilidade dos ciclos e a ação simpática diminui. Este fenômeno é denominado de variabilidade da freqüência cardíaca e reflete o tono autonômico dominante sobre o sistema cardiovascular em um determinado período 1 .

Dois métodos são utilizados para a avaliação da variabilidade: 1) domínio do tempo, que utiliza índices medidos em milissegundos ou o percentual da variação ocorrida entre ciclos normais; 2) domínio da freqüência, que decompõe o sinal em suas freqüências medidas em Hertz. Observa-se uma excelente correlação entre os índices aferidos no domí- nio do tempo e da freqüência 2 .

Existem evidências diretas e indiretas responsabilizando o sistema nervoso autônomo, em especial o simpático, na precipitação da morte cardíaca súbita e da taquicardia ventricular sustentada 3-5. O componente neural para esses eventos é bem evidenciado pela constatação de que a morte súbita obedece a um padrão circadiano, com maior concentração no período da manhã, no despertar, momento em que ocorre um declínio da atividade parassimpática e aumento da simpática. Assim, a aferição do padrão autonômico cardíaco tem importante implicação no prognóstico de possí- veis eventos arrítmicos graves.

 

frequencia

 Índices da variabilidade da freqüência cardíaca (mantidas as siglas originais em língua inglesa)

Domínio do tempo – 1) SDNN: desvio padrão da duração dos ciclos cardíacos normais no período de análise (ms); 2) SDANN: desvio padrão da média da variabilidade dos ciclos cardíacos normais de todos os segmentos de 5min determinados durante o período de gravação (ms); 3) SDNN index: média do desvio padrão da variabilidade dos ciclos cardíacos normais de todos os segmentos de 5min avaliados durante o período de gravação (ms); 4) rMSSD: raiz quadrada da média da soma do quadrado das diferenças da variabilidade de ciclos cardíacos normais sucessivos durante o período de registro (ms); 5) pNN50: percentual de diferença maior do que 50ms na variabilidade dos ciclos cardíacos normais durante o período de gravação (%); 6) VFC index: integral do número total de R-R normais dividido pela distribuição máxima da densidade.

Domínio da freqüência – 1) CEAF: componente espectral de alta freqüência (0,15 a 0,40 Hz) – reflete a atividade parassimpática; 2) CEBF: componente espectral de baixa freqüência (0,04-0,15 Hz) – reflete a atividade simpática modulada pela parassimpática; 3) CEMBF: componente espectral de muito baixa freqüência: (0,0033-0,04 Hz)- FTE: energia total do espectro; 4) relação CEBF/CEAF: reflete o balanço simpático/vagal e a modulação simpática.

O SDNN é utilizado como índice de estratificação de risco no pós-infarto do miocárdio com valores anormais < 50ms. O RMSSD e pNN50 refletem a atividade vagal com valores normais para o primeiro índice de 35,0±8,0ms.

Considerações técnicas

A variabilidade da freqüência cardíaca pode ser determinada com registros de curta (mínimo de 5min) ou longa duração (24h) fazendo parte dos programas de análise da eletrocardiografia dinâmica pelo sistema Holter. É recomendável que a avaliação dos índices da variabilidade da freqüência cardíaca só seja feita em gravações de excelente qualidade, após edição manual rigorosa dos registros com correção e eliminação de ruídos, artefatos e arritmias que por ventura interfiram nos resultados.

Indicações clínicas

Embora a variabilidade da freqüência cardíaca acrescente importantes informações em relação ao perfil autonô- mico de pacientes cardiopatas e diabéticos, apresenta baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para estratificação de risco de morte arrítmica. Assim, deverá ser utilizada em associação com outros métodos, como presença de atividade ectópica ventricular ao Holter, ECG de alta resolu- ção, fração de ejeção. Sabe-se que valores extremamente baixos da variabilidade da freqüência cardíaca relacionamse com pior prognóstico na doença coronariana e na insuficiência cardíaca congestiva.

 

Recomendações para utilização da variabilidade da FC para avaliação do risco de TVS e morte súbita

Grau A – Nenhuma.

Grau B1 – Nenhuma.

Grau B2 – Pós-IAM; miocardiopatia hipertrófica; ICC.

Grau C – Arritmias com variação do ciclo cardíaco (FA, ectopias freqüentes, BAV variável, etc.); marcapasso cardíaco artificial.

Referências

1.Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurements, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-65.
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5. La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ, for the ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) investigators. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet 1998; 351: 478-84.
 

Índices da repolarização ventricular

O intervalo QT é determinado no ECG de superfície do início do complexo QRS até o final da onda T. Representa a duração total do processo de ativação e repolarização ventricular, sendo considerado uma expressão da duração total do potencial de ação transmembrana miocárdico. Dados experimentais e clínicos demonstram uma importante associação entre determinados padrões anormais da repolarização ventricular e a ocorrência de morte súbita e/ou arritmias ventriculares graves 1-4. Esses achados justificam a procura ou identificação de índices ou modelos de repolariza- ção ventricular capazes de definir risco arritmogênico. Entre os métodos utilizados, incluem-se: a duração total do intervalo QT, a dinâmica do intervalo QT, a presença de alternância elétrica da onda T e a dispersão do intervalo QT.

Duração do intervalo QT – A duração total do intervalo QT não é atualmente considerada como um preditor de risco independente para qualquer tipo de mortalidade em paciente pós-infarto do miocárdio.

Na síndrome do QT longo congênito, existe uma clara correlação entre a duração do intervalo QT corrigido para a freqüência cardíaca observada (QTc) e o desenvolvimento de arritmias ventriculares graves (torsade de pointes).

Dinâmica do intervalo QT – A análise da dinâmica do intervalo QT fornece importantes informações quanto ao padrão de adaptação desse intervalo à duração dos ciclos cardíacos (ciclo-dependência), sendo ambos (duração dos intervalos QT e dos ciclos) fortemente influenciados pelo sistema nervoso autônomo.

Existem padrões distintos de adaptação do intervalo QT ao ciclo cardíaco entre pacientes pós-infarto do miocárdio com e sem arritmias ventriculares sustentadas. No entanto, a metodologia de análise ainda não padronizada e os resultados considerados muito iniciais não recomendam o uso do método para estratificação de risco arritmogênico.

Alternância elétrica da onda T – Flutuações cíclicas na amplitude ou polaridade da onda T provocam um significativo grau de dispersão da repolarização ventricular com recuperação não homogênea, favorecendo a ocorrência de reentrada. Este fenômeno tem sido correlacionado com o desenvolvimento de arritmias ventriculares graves ou fatais. Na quase totalidade dos casos, a alternância elétrica da onda T ocorre em níveis de voltagem não detectável à inspeção ótica do ECG (micro-alternância), sendo necessária à utilização de técnicas espectrais para a sua identificação. A alternância da onda T identificada no ECG de superfície deverá ser valorizada como sinal premonitório de arritmias ventriculares graves. Embora os resultados iniciais tenham se mostrado bastante promissores na estratificação de risco da morte elétrica súbita, o método deve ser considerado ainda em fase de investigação.

 

Dispersão do intervalo QT – A repolarização ventricular não homogênea pode gerar mecanismos eletrofisiológicos indutores de taquiarritmias ventriculares (dispersão da repolarização ventricular). A medida da diferença entre o intervalo QT mais longo e o mais curto, determinado no ECG de superfície (12 derivações eletrocardiográficas), pode expressar e quantificar o grau de dispersão individual. Sugere-se que medidas superiores a 80ms em avaliação de pelo menos 10 das 12 derivações eletrocardiográficas têm valor prognóstico. Entretanto, estudos retrospectivos e prospectivos, avaliando a dispersão do intervalo QT como preditor de risco, são contraditórios. Dificuldades técnicas inerentes ao pró- prio método (difícil definição do final da onda T no ECG), assim como a falta de padronização tem limitado sua aplicação clínica, exceto no controle da resposta terapêutica em pacientes com a síndrome do QT longo congênito. A redução do intervalo QT e do seu grau de dispersão expressam uma adequada resposta ao uso dos betabloqueadores e de uma significativa redução de eventos arrítmicos nesta população.

Recomendações para utilização dos índices da repolarização ventricular para avaliação não invasiva do risco de TVS e morte súbita

Duração do intervalo QT

Grau A – Em pacientes em uso de drogas antiarrítmicas;

Grau B1: síndrome do QT longo congênito;

Grau C: nenhuma;

Dispersão do QT

Grau A – Nenhuma;

Grau B1: nenhuma;

Grau B2: monitorização da resposta terapêutica aos betabloqueadores na síndrome congênita do QT longo;

Grau C: nenhuma.

Considerações finais – Todos os índices não invasivos utilizados para a estratificação de risco de eventos arrítmicos ventriculares e morte elétrica súbita – fração de eje- ção; arritmias ventriculares ao Holter; ECG de alta resolu- ção; variabilidade da freqüência cardíaca e índices extraídos da repolarização ventricular – apresentam baixo valor preditivo positivo (variando em média de 15 a 20%). Assim, para melhor acurácia, associam-se os métodos citados. Utilizando-se esta estratégia, o valor máximo de previsão encontrase próximo dos 50%.

Referências

1. Extramiana F, Neyroud N, Huikuri HV, et al. QT interval and arrhythmic risk assessment after myocardial infarction. Am J Cardiol 1999; 83: 266-9.
2. Hohnloser SH, Klingenheben T, Zabel M, et al. TWA during exercise and atrial pacing in humans. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 987-93.
3. Zabel M, Kligenheben T, Franz M, et al. Assessment of QT dispersion for prediction of mortality or arrhythmic events after myocarial infarction: results of prospective, long-term follow-up study. Circulation 1998, 97: 2543-50.
4. Priori SG, Napolitano C, Diehl L, et al. Dispersion of QT interval: a marker of therapeutic effica