Avaliação Eletrofisiológica Invasiva de Pacientes com Arritmias Cardíacas

A utilização dos estudos eletrofisiológicos na prática clínica resultou em um grande progresso na abordagem de pacientes com arritmias cardíacas. Nestes últimos 10 anos, houve um grande avanço não só do ponto de vista tecnoló- gico, mas, sobretudo, um maior conhecimento dos mecanismos destas arritmias, propiciando uma abordagem mais efetiva diagnóstica e terapêutica 1 . Desde a última recomendação do DAEC/SBC sobre indicações dos estudos eletrofisiológicos 2 , muito se tem aprendido pelos inúmeros ensaios clínicos publicados na literatura, tornando necessária uma revisão atual dessas indicações

 

Diretrizes técnicas para o estudo eletrofisiológico

 Características do laboratório

1) Recursos hospitalares e equipamentos necessários – O exame deve ser realizado em ambiente hospitalar; equipamento de hemodinâmica ou arco móvel de radiologia; recomendam-se equipamentos que minimizem a exposição à irradiação ionizante; polígrafo de eletrofisiologia com um mí- nimo de seis canais intracavitários; estimulador cardíaco com capacidade de gerar estímulos elétricos básicos e, no mínimo, três extra-estímulos; marcapasso cardíaco temporário; dois cardioversor-desfibriladores externos; um oxímetro de pulso; uma bomba de infusão; material de ressuscitação cardiopulmonar.

2) Recursos humanos – O médico responsável pelo procedimento deve ter o certificado de habilitação em Eletrofisiologia Clínica Invasiva conferido pelo DAEC; um segundo médico, o 1° auxiliar, com conhecimento em eletrofisiologia cardíaca; um médico anestesista para administrar a sedação; uma enfermeira(o) ou técnica(o) de enfermagem.

3) Características do procedimento – 1)O paciente é internado e admitido no Laboratório de Eletrofisiologia em jejum de seis horas, sendo monitorizado para observação contínua do eletrocardiograma de superfície; 2) Em geral, o exame é feito sob sedação e com supervisão do anestesista; 3) Monitoriza-se a oximetria, de forma não invasiva, durante todo o procedimento; 4) A via de acesso geralmente utilizada é a venosa. Através de punção da veia femoral direita e/ ou esquerda, sob anestesia local, são utilizados de dois a quatro introdutores. Eventualmente, é necessária a punção das veias jugular interna ou subclávia; 5) Através dos mesmos, cateteres eletrodos de diagnóstico multipolares são avançados até o coração e posicionados em átrio direito, ao nível do folheto septal da valva tricúspide para registro do potencial de His, seio coronariano e ventrículo direito. Estes cateteres são utilizados tanto para registro dos potenciais intracardíacos, quanto para estimulação elétrica programada. Os potenciais são gravados e/ou impressos nas velocidades de 10 a 300mm/s; 6) As características eletrofisiológicas são analisadas em condições basais, durante o protocolo de estimulação elétrica programada e após provas farmacológicas com medicamentos, tais como: isoproterenol, atropina, procainamida e/ou adenosina; 7) Procede-se, inicialmente, à análise do ritmo cardíaco e da seqüência de ativação das diferentes regiões do coração, incluindo o sistema de condução. Através da estimulação elétrica programada dos átrios e ventrículos é efetuado o estudo da função sinusal e das conduções atrioventricular, intraventricular e ventrículo-atrial. Determina-se a refratariedade atrial, ventricular e de alguns segmentos do sistema de condução; investiga-se a presença de vias acessórias ocultas e manifestas e as suas propriedades eletrofisiológicas, bem como sua localização anatômica. Finalizando, avalia-se a vulnerabilidade atrial e ventricular, classificando e determinando o mecanismo da taquiarritmia induzida; 8) Após o término do exame, os introdutores e os cateteres são retirados. Realiza-se a compressão vascular, seguido do curativo compressivo local, devendo o membro inferior permanecer estendido e em repouso absoluto por 6h; 9) As complicações do estudo eletrofisiológico intracardíaco são raras (0,1 a 0,5%) e acontecem com maior freqüência quando o exame é seguido da ablação por cateter. Pode-se destacar: lesão vascular, embolia pulmonar, hemorragia, perfuração com tamponamento cardíaco, infecção no local da punção, isquemia cerebral e óbito.

Laudo mínimo do estudo eletrofisiológico – Descrição da punção, do posicionamento dos cateteres e do protocolo de estimulação elétrica programada; aferição dos intervalos: PA, AH, HV e a duração do complexo QRS; avaliação das conduções atrioventricular, His-Purkinje e ventrículo-atrial; determinação do ponto de Wenckenbach anterógrado do nó atrioventricular; descrever os elementos eletrofisiológicos empregados no diagnóstico diferencial da(s) taquiarritmia(s) induzida(s); recomenda-se que não conste no laudo indicação de outros procedimentos.

Referências

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Diretrizes clínicas do estudo eletrofisiológico

 

Indicações clínicas

A) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com palpitações não esclarecidas

A palpitação é a sensação desagradável de batimentos cardíacos, seja de maneira lenta ou rápida, regular ou irregular 1 . A palpitação é uma das queixas que mais levam os pacientes a procurar o auxílio médico. Usualmente benignas, podem ocasionalmente ser manifestação de uma condi- ção com potencial risco de vida.

A avaliação diagnóstica de todos os pacientes com palpitações deve incluir uma detalhada história clínica, um minucioso exame físico e o registro do eletrocardiograma. Na história clínica devemos buscar características de apresentação, bem como a idade do início dos sintomas. A queixa da sensação de soco no peito, ou o coração parar e voltar a bater, geralmente é causada por contrações prematuras atriais ou ventriculares. A sensação de batimentos no pescoço é devida a perda do sincronismo atrioventricular, com refluxo de grau importante para as veias cavas 2 . Quando percebida como batidas rápidas e regulares, é mais típica de arritmia supraventricular reentrante, particularmente a taquicardia nodal atrioventricular 3 

Embora o médico raramente tenha a oportunidade de examinar o paciente na vigência do episódio de palpitação, o exame físico é útil em detectar anormalidades cardiovasculares, que podem servir como substrato para a arritmia. Sinais clínicos de cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva levantam a possibilidade de arritmias ventriculares, bem como de fibrilação atrial 4

A presença de intervalo PR curto e de onda delta no registro eletrocardiográfica confirmam o diagnóstico de pré- excitação ventricular. O achado de ondas “q”, características de infarto prévio levanta a possibilidade de taquiarritmia ventricular sustentada ou não-sustentada. A taquicardia ventricular idiopática deve ser lembrada quando extra-sístoles ventriculares freqüentes ocorrem em pacientes com coração estruturalmente normal

Exames adicionais para o diagnóstico estão indicados nos pacientes em que a abordagem inicial sugere uma causa arrítmica para as palpitações, àqueles que permanecem ansiosos por terem uma explicação específica de seus sintomas e ao grupo com elevado risco para arritmia, ou seja, portadores de uma doença cardíaca estrutural. O estudo eletrofisiológico está indicado quando o diagnóstico não foi esclarecido durante a investigação não invasiva e nas palpitações precedendo um episódio de síncope 5 .

Recomendações para o estudo eletrofisiológico

 

Grau A, N2 –

1) Pacientes com palpitações taquicardias recorrentes, de início e término súbitos, não esclarecidas por avaliação não invasiva;

2) Pacientes com palpitações taquicárdicas, associadas à síncope, não esclarecidas por avaliação não invasiva.

Grau B1 – Nenhuma.

Grau B2, N4 – 1) Pacientes com palpitações taquicárdicas sem documentação eletrocardiográfica.

Grau C, N4 – 1) Pacientes com palpitações taquicárdicas documentadas devido a causas extracardíacas.

 

Referências

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B) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com síncope inexplicada

A síncope é definida como uma perda súbita e transitó- ria da consciência, acompanhada de perda do tônus postural com recuperação espontânea, que não requer intervenções ressuscitativas 1 . Entre os pacientes que já sofreram um episódio de síncope as recidivas são comuns e ocorrem em torno de 30% dos casos 2 . As causas possíveis de síncope são numerosas, e seu diagnóstico preciso crucial para a avaliação prognóstica e a necessidade de tratamento preventivo.

Pacientes com síncope de causa cardíaca, estrutural ou arrítmica, têm risco de morte em um ano muito superior aos pacientes com síncope sem doença cardíaca (18 a 33% versus 6%) 3 . Nos pacientes sem arritmia cardíaca manifesta com eletrocardiograma e monitorização ambulatorial de 24h normais e sem doença cardíaca estrutural, a síncope neuralmente mediada é causa comum de síncope inexplicada, tendo o estudo eletrofisiológico baixa probabilidade de identificação da causa da síncope (inferior a 10%)

As arritmias cardíacas provavelmente são a causa mais comum de síncope em pacientes com doença cardíaca estrutural e, freqüentemente, são transitórias e de difícil documentação. Exames não invasivos para a avaliação diagnóstica isolada ou em combinação, poderão ser úteis; porém, em pacientes com suspeita de arritmia ventricular, estes não necessariamente precederão à avaliação eletrofisioló- gica. Pacientes com história de infarto do miocárdio prévio que apresentam síncope inexplicada têm alto risco de apresentar recorrência fatal 4 . Nos pacientes pós-infarto do miocárdio que apresentam episódios clínicos documentados de taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS), aproximadamente 90 a 95% terão a taquicardia ventricular indutível durante o estudo eletrofisiológico 5 .

O estudo eletrofisiológico visa a avaliação da função do nó sinusal, da condução atrioventricular e a indutibilidade de taquiarritmias supraventricular e/ou ventricular. Variáveis preditoras de um teste eletrofisiológico positivo incluem baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo, história de infarto do miocárdio prévio, bloqueio de ramo, taquicardia ventricular não-sustentada e insuficiência cardíaca

Na grande maioria dos casos, as arritmias induzidas durante o estudo eletrofisiológico são comparadas aos tra- çados clínicos das arritmias espontâneas, porém, na avalia- ção de síncope inexplicada nenhum traçado eletrocardiográfico no momento do episódio está disponível. A relação entre os achados laboratoriais e os eventos clínicos será um diagnóstico presuntivo, a menos que o sintoma tenha reprodutibilidade no laboratório. A indução de TV monomórfica sustentada, taquicardia supraventricular e bloqueio no sistema His-Purkinje são de valor diagnóstico e prognóstico em pacientes com síncope inexplicada. Quando negativo, o estudo eletrofisiológico não descarta uma arritmia como causa dos sintomas referidos pelo paciente. Cerca de 35% dos casos com estudo sem diagnóstico continuam a experimentar episódios recorrentes; entretanto, a morte súbita parece ser rara, nessa situação 5 . Quando se registra o ECG na vigência da síncope recorrente, após avaliação autonô- mica e eletrofisiológica negativas, as bradiarritmias são as anormalidades mais comumente identificadas 6 .

Recomendações para o estudo eletrofisiológico

Grau A, N2 – 1) Pacientes com cardiopatia estrutural e síncope que permanece inexplicada após investigação nãoinvasiva.

Grau B1, N3 – 1) Pacientes sem cardiopatia estrutural, com síncope recorrente, após investigação não invasiva.

Grau B2, N4 – 1) Pacientes sem cardiopatia estrutural,1o episódio de síncope com lesão corporal, nos quais a avaliação não invasiva foi inconclusiva.

Grau C, N4 – 1) Pacientes com síncope de causa determinada nos quais o estudo eletrofisiológico não contribuirá para o tratamento.

Referências

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C) Avaliação eletrofisiológica para estratificação de risco de morte súbita

 

O reconhecimento clínico de uma morte arrítmica nem sempre é fácil. No entanto, há um consenso geral de que uma morte testemunhada, ocorrida instantaneamente, constitui o quadro clínico mais provável de uma arritmia cardíaca levando à morte súbita 1 . Em uma série de 157 pacientes que tiveram morte súbita durante a monitorização ambulatorial, a taquicardia ventricular deflagrando fibrilação ventricular ocorreu em 62%, a fibrilação ventricular primária em 8%, torsades de pointes em 13% e bradiarritmias em 17% dos pacientes 2.

 

A fisiopatologia da morte cardíaca súbita pode ser vista como uma interação entre um substrato anatômico anormal, como cicatriz de infarto prévio, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia, presença de via anômala; ou relacionados a alterações ultraestruturais nos canais iônicos das membranas celulares, freqüentemente de causa genética; e, a distúrbios funcionais transitórios, como isquemia, extra-sístoles, efeito indesejável de medicamentos e desequilíbrio eletrolí- tico e autonômico que deflagram a arritmia terminal 3 . Estimase que na presença de doença cardíaca estrutural, a morte cardíaca súbita seja decorrente de doença arterial coronariana em 80% dos casos, de cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica) em 10 a 15% e em valvopatias em 5% 4-8

 

A abordagem terapêutica mais agressiva da doença arterial coronariana (DAC) resultou em redução da mortalidade cardiovascular; porém, pacientes com DAC, disfunção ventricular esquerda e arritmias ventriculares assintomáticas permanecem com elevado risco para morte súbita ou não-súbita 8-10

 

O estudo eletrofisiológico é útil para estratificar o risco de morte súbita em pacientes com cardiopatia estrutural. Pacientes com infarto do miocárdio prévio, disfunção ventricular esquerda (FEVE <35%) e taquicardia ventricular nãosustentada assintomática, nos quais taquiarritmias ventriculares sustentadas não são indutíveis durante a estimula- ção elétrica programada têm, significativamente, menor risco de morte súbita ou parada cardíaca do que pacientes similares com taquiarritmias sustentadas indutíveis 9 . Nesses pacientes, a indução de TVS pela estimulação elétrica programada é um preditor independente de risco para a MS. Em contraste, portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática,nos quais a mortalidade tem sido relacionada com o nível de disfunção ventricular esquerda e desempenho hemodinâmico, a estimulação elétrica programada não é adequada para avaliar a instabilidade elétrica ventricular 10-12. O estudo eletrofisiológico é de valor discutível na avaliação de pacientes com arritmias ventriculares sem cardiopatia estrutural, pois os achados são inespecíficos. Entretanto, indivíduos com padrão eletrocardiográfico sugestivo de síndrome de Brugada apresentam alto risco de ocorrência de arritmias ventriculares polimórficas quando o estudo eletrofisiológico induz essas taquicardias sob protocolo específico 13.

 

Recomendações para o estudo eletrofisiológico

Grau A, N2 – 1) pacientes com IAM prévio (duas semanas a seis meses) portador de TVNS e FEVE ≤35%.

Grau B1 – nenhuma.

Grau B2, N4 – 1) Pacientes com síndrome de Brugada, assintomáticos e sem história familiar maligna (síncope, morte súbita); 2) pacientes com cardiopatia estrutural e TVNS associadas a fatores de risco específicos à doença de base.

Grau C, N4 – 1) Pacientes com expectativa de vida reduzida por doenças concomitantes.

 

Referências
 
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 D) Avaliação eletrofisiológica em pacientes recuperados de parada cardíaca

 

A indicação de estudo eletrofisiológico invasivo em sobreviventes de parada cardíaca é uma prática rotineira e classicamente recomendada pelas associações médicas 1,2. Contudo, após o advento dos cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs) 3-5 tornou-se importante reavaliar o papel do estudo eletrofisiológico invasivo como método propedêutico e auxiliar terapêutico nas vítimas de parada cardíaca recuperada 6-10.

O fundamento para utilização do estudo eletrofisioló- gico invasivo nos sobreviventes de parada cardíaca é estabelecer o mecanismo causador do evento e, conseqüentemente, orientar o tratamento individualizado mais adequado. Condições com significado clínico e terapêutico distintos podem ser identificadas nessa investigação: bradiarritmias 11-15: o estudo eletrofisiológico invasivo pode identificar a presença de distúrbio grave da condução atrioventricular, cujo tratamento envolveria simplesmente o implante de um marcapasso definitivo; taquicardias supraventriculares 16-18: síndrome de pré-excitação ou outra forma de taquicardia supraventricular, que em condições especiais deflagram fibrilação ventricular, podem ser diagnosticadas. A ablação por cateter permitiria uma terapêutica definitiva; taquicardias ventriculares monomórficas ou polimórficas, ou mesmo a fibrilação ventricular podem ser induzidas e indiretamente implicadas na gênese do evento clínico (parada cardíaca). Tal achado abriria um leque de possibilidades terapêuticas, como o tratamento farmacológico, a ablação por cateter ou cirúrgica e o implante de CDI 19-30.

A despeito dessas considerações é importante frisar que a morte súbita é uma síndrome complexa, cujos mecanismos são pouco compreendidos. As informações, fornecidas pelo estudo eletrofisiológico invasivo, permitem no máximo um diagnóstico presuntivo, que não necessariamente corresponde à causa do evento.

Recomendações para o estudo eletrofisiológico

Grau A, N2 – PCR recuperada, não documentada, não relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio (>48h), sem causas determinadas e não associada a fatores reversíveis, a despeito da presença ou não de cardiopatia estrutural.

Grau B1, N3 – PCR documentada, com registro eletrocardiográfico do evento, não relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio ( > 48hs) e não associada a fatores reversíveis, na presença de doença cardíaca cuja história natural envolva risco de morte súbita.

Grau B2 – Nenhuma.

Grau C, N3 – PCR relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio (< 48hs), e/ou associada a fatores reversíveis.

Referências

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Indicações por arritmias documentadas

A) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com bradiarritmias

Bradiarritmia sinusal – Sua etiologia está relacionada a causas intrínsecas como doença degenerativa do sistema de condução, colagenoses, doença de Chagas e causas extrínsecas relacionadas, principalmente, ao uso de medicamentos ou mediadas pelo sistema nervoso autônomo (síncope neurocardiogênica, distúrbios situacionais) 1-4. Em geral, a documentação da relação dos sintomas com a bradicardia pela monitorização eletrocardiográfica define a conduta na maioria dos casos, não sendo necessário o estudo eletrofisiológico (EEF). Entretanto, quando este relacionamento não é obtido durante a avaliação não invasiva e há suspeita de outros mecanismos responsáveis pelos sintomas principalmente em pacientes com cardiopatia, o estudo eletrofisiológico está indicado.

Recomendações para o estudo eletrofisiológico 

Grau A – Nenhuma.

Grau B1 – Nenhuma.

Grau B2 – 1) Pacientes sintomáticos com suspeita de disfunção do nódulo sinusal, após investigação não invasiva inconclusiva (N4); 2) pacientes com bradicardia sinusal, sem documentação dos eventos durante avaliação não invasiva e suspeita de taquiarritmias como causa dos sintomas.

Grau C – 1) pacientes assintomáticos com suspeita de disfunção do nódulo sinusal. (N2)

Referências

1. Mangrum JM, Dimarco JP. The evaluation and management of bradicardia. N Engl J Med 2000; 342:703-9.
2. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1175-209.
3. Andrade ZA, Camara EJ, Sadigursky M, et al. Envolvimento do nódulo sinusal na doença de Chagas. Arq Bras Cardiol 1988; 50: 153-8.
4. Pimenta J. Estudo dos bloqueios de ramo em pacientes chagásicos crônicos assintomáticos. Contribuição do estudo eletrofisiológico. São Paulo,1997 (Tese de doutorado Hospital do Servidor Público Estadual – Francisco Morato de Oliveira).
5. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1995, 26: 555-73.
6. Sosa EA, de Paola A, Gizzi J, et al. Indicações para estudos eletrofisiológicos e ablação por cateter de arritmias cardíacas. Recomendações do DAEC da SBC. Arq Bras Cardiol 1995; 65:149-51.
 

Bloqueios atrioventriculares (BAV) – O EEF permite a localização anatômica do bloqueio atrioventricular 1 : a) proximal (pré-Hissiano) – acima do feixe de His, representando atraso ou bloqueio na condução pelo nódulo AV; b) intra His, representando atraso ou bloqueio dentro do feixe de His; c) infra His, representando atraso ou bloqueio distal ao feixe de His.

Os BAV são classificados em bloqueios do 1o , 2o e 3o graus. O BAV de 1o grau apresenta apenas retardo na condução AV com valores do intervalo PR acima de 0,20s. Em geral não é preocupante, a não ser quando associado asintomas de hipofluxo cerebral. Nesse caso, merece estudo invasivo, para avaliar se o bloqueio localiza-se no feixe de His. podendo evoluir com episódios de BAV total paroxístico. O BAV de 2o grau tipo I apresenta aumento gradual do intervalo PR culminando com uma onda P bloqueada, após a qual, o intervalo PR retorna ao valor inicial. O BAV de 2o grau tipo II apresenta condução AV 1: 1, sem aumento do intervalo PR, até o surgimento de uma ou eventualmente mais ondas P bloqueadas. Existem certas correla- ções entre a apresentação eletrocardiográfica e o local do bloqueio 2 . O bloqueio de 2o grau tipo I com complexos QRS estreitos, usualmente localiza-se ao nível do nódulo AV, raramente, pode estar dentro do feixe de His. Quando o BAV de 2o grau tipo I apresenta complexos QRS largos, o bloqueio pode estar no nódulo AV, no tronco do feixe de His ou abaixo dele. O BAV de 2o grau tipo II localiza-se dentro ou abaixo do feixe de His e, freqüentemente, apresentase com bloqueio de ramo. O BAV total com ritmo de escape com complexos QRS estreitos, localiza-se no nódulo AV ou dentro do feixe de His e quando os complexos QRS apresentam-se alargados, pode localizar-se no nódulo AV, dentro do feixe de His ou mais abaixo desta estrutura. O curso clínico dos pacientes com BAV de 2o grau nodal é usualmente benigno e seu prognóstico depende da presença e severidade da doença cardíaca de base 3 . Os casos de BAV localizados no feixe de His ou abaixo da sua bifurcação têm prognóstico pior, evoluindo para bloqueios de graus mais elevados, tornando-se sintomáticos 4 . Pacientes com BAV total não tratados tornam-se freqüentemente sintomáticos, independendo do local do bloqueio 

Recomendações para o estudo eletrofisiológico 

Grau A – Pacientes com BAV de 2o e 3o grau, com marcapasso implantado normofuncionante, nos quais persistem os sintomas e suspeita-se que outra arritmia seja a causa (N2).

Grau B1 – Portadores de BAV de 1o grau sintomáticos, com distúrbio na condução intraventricular, em que se suspeita de lesão no sistema His-Purkinje (N2).

Grau B2 – Pacientes com BAV de 2o grau, com distúrbios na condução intraventricular, assintomático (N3).

Grau C – BAVT permanente, assintomático (N2)

 

Referências

1. Damato NA, Lau SH, Helfant R, et al. A study of heart block in man using His bundle recordings. Circulation 1969; 39: 297-305.
2. Zipes DP. Second-degree atrioventricular block. Circulation 1979; 60: 465-72.
3. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC, et al. Natural history of chronic second-degree atrioventricular nodal block. Circulation 1981; 63: 1043-9.
4. Dhingra RC, Denes P, Wu D, Chuquimia R, Rosen KM. The significance of second-degree atrioventricular block and bundle branch block: observations regarding site and type of block. Circulation 1974; 49: 638-46.
5. Narula OS, Scherlag BJ, Javier RP, Hildner FJ, Samet P. Analysis of the AV conduction defect in complete heart block utilizing His bundle electrograms. Circulation 1970; 41: 437-48.
6. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1995, 26: 555-73.
7. Telfer EA, Olshansky B. Bradiarrhythmias as a cause of syncope. In Grubb BP, Olshansky B, eds: Syncope: Mechanisms and Management. 1st ed. Armonk: Futura Publishing Co., 1998: 127-66.
8.Sosa EA, de Paola A, Gizzi J, et al. Indicações para estudos eletrofisiológicos e ablação por cateter de arritmias cardíacas. Recomendações do DAEC da SBC. Arq Bras Cardiol 1995; 65: 149-51.
9. Mangrum JM, Dimarco JP. The evaluation and management of bradicardia. N Engl J Med 2000; 342: 703-9.
 

Distúrbios da condução intraventricular – Pacientes com bloqueio bifascicular e intervalo HV prolongado (>55ms) apresentam um discreto aumento no risco de desenvolver BAV total (2-3% ao ano). Entretanto, quando o intervalo HV ultrapassa 100ms o risco de BAVT aumenta significantemente 1-3. A indução de BAV de alto grau durante a estimulação atrial apresenta alto valor preditivo positivo para ocorrência espontânea de BAVT 4 . É importante salientar que nestes pacientes a síncope ou a morte súbita podem ser secundárias às taquicardias ventriculares 5,6.

Recomendações para o estudo eletrofisiológico

Grau A – Pacientes com marcapasso implantado, normofuncionante, que permanecem sintomáticos, nos quais uma arritmia é suspeitada (N2).

Grau B1 – Nenhuma.

Grau B2 – Pacientes assintomáticos que necessitem de medicamentos com ação importante no sistema HisPurkinje (N4).

Grau C – Nenhuma

Referências

1. Dhingra RC, Palileo E, Strasberg B, et al. Significance of the HV interval in 517 patients with chronic bifascicular block. Circulation 1981; 64: 1265-71.
2. Scheinman MM, Peters RW, Modin G, et al. Prognostic value of infranodal conduction time in patients with chronic bundle branch block. Circulation 1977; 56: 240-4.
3. McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E, et al. Natural history of high-risk bundlebranch block: final report of a prospective study. N Engl J Med 1982; 307: 137-43.
4. Dhingra RC, Wyndham C, Bauernfeind R, et al. Significance of block distal to the His bundle induced by atrial pacing in patients with chronic bifascicular block. Circulation 1979; 60: 1455-64.
5. Fish GR, Zipes DP, Fish C. Bundle branch block and sudden death. Prog Cardiovasc Dis 1980; 23: 187-224.
6. Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, et al. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J 1983; 106: 693-7.
7. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 555-73.
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9. Sosa EA, de Paola A, Gizzi J, et al. Indicações para estudos eletrofisiológicos e ablação por cateter de arritmias cardíacas. Recomendações do DAEC da SBC. Arq Bras Cardiol 1995; 65: 149-51.
10. Mangrum JM, Dimarco JP. The evaluation and management of bradicardia. N Engl J Med 2000; 342: 703-9.
 

B) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com taquicardia com QRS estreito

Nos últimos 30 anos, com o advento do estudo eletrofisiológico, os mecanismos responsáveis pela origem e manutenção dos circuitos arritmogênicos puderam ser esclarecidos e confirmados 1-3. Com a evolução do conhecimento e da tecnologia, o procedimento eletrofisiológico deixou de oferecer apenas a opção diagnóstica 4 e começou também a ser utilizado para o tratamento através da ablação 5 .

 

Taquicardias supraventriculares – As taquicardias supraventriculares apresentam características eletrocardiográficas típicas que durante a análise do ECG sugerem seu diagnóstico, na maioria dos pacientes. Entretanto, em alguns casos o mecanismo da taquicardia só pode ser determinado pelo estudo eletrofisiológico.

Em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White, a presença de uma via acessória com capacidade de condução anterógrada rápida e período refratário curto acarreta o risco de fibrilação ventricular e morte súbita 6,7.

O estudo eletrofisiológico identifica o paciente em risco 8 e permite que no mesmo procedimento, após a sua localização, a via acessória seja eliminada pela ablação. O estudo eletrofisiológico invasivo está indicado previamente à realização da ablação para o perfeito diagnóstico do mecanismo da taquicardia, para identificar as estruturas cardíacas componentes do circuito e localizar a região vulnerável sobre a qual deverá ser realizada a ablação 3 .

Recomendações para a indicação dos estudos eletrofisiológicos

Grau A, N2 – 1) Pacientes com crises de taquicardia supraventricular freqüentes ou mal toleradas hemodinamicamente, que não respondem ao tratamento ou então, situações em que a determinação dos componentes do circuito arritmogênico ou de suas propriedades eletrofisiológicas são importantes para o tipo de tratamento (ablação por cateter, marcapasso, desfibrilador atrial implantável, cirurgia); 2) pacientes que preferem submeter-se à terapêutica não farmacológica.

Grau B – Nenhuma.

Grau C (N4) – 1) Pacientes com episódios esporádicos de taquicardia revertidos com manobras vagais ou facilmente controláveis com antiarrítmicos; 2) pacientes que não aceitam a terapêutica não farmacológica

 

Pacientes com pré-excitação ventricular

Recomendações para a indicação dos estudos eletrofisiológicos

Grau A, N2 – 1) Pacientes que serão submetidos à ablação cirúrgica ou por cateter.

Grau B1, N4 – 1) Pacientes assintomáticos com atividade de alto risco.

Grau C – Nenhuma.

 

Referências

1. Sherlag BJ, Lau SH, Helfant RH, et al. Catheter technique for recording His bundle activity in man. Circulation 1969; 29: 13-8.
2. Horowitz LN, Josephson ME, Farshidi A, et al. Recurrent sustained ventricular tachycardia. Role of the electrophysiologic study in selection of antiarrhythmic regimens. Circulation 1978; 58: 987-97.
3. Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.
4. Horowitz LN, Kay HR, Kutalek SP, et al. Risk and complications of clinical electrophysiologic studies. A prospective analysis of 1000 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1987; 9: 1261-8.
5. Gallagher JJ, Svenson RH, Castle JH, et al. Catheter technique for closed chest ablation of the atrial ventricular conduction system: a therapeutic alternative for the treatment of refractory supraventricular tachycardia. N Eng J Med 1982; 306: 194-200.
6. Dreifus LS, Haiat R, Watanabe Y, et al. Ventricular fibrillation: a possible mechanism of sudden death in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation 1971; 43: 520-7.
7. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD. Ventricular fibrillation in the Wolff-ParkinsonWhite syndrome. N Engl J Med 1979; 301: 1080-5.
8. ACC/AHA Task Force. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiologic studies. Circulation 1995; 92: 673-91.
 
C) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com taquicardia com QRS largo
 
A distinção entre taquicardias com QRS largo (duração do QRS maior que 120ms) ou estreito (menor que esse valor) é uma convenção adotada para uma simplificação de diagnósticos, uma vez que a presença de complexos alargados sugere, a princípio, a origem ventricular da arritmia. No entanto, por vezes se faz necessário o diagnóstico diferencial entre taquicardias supraventriculares com bloqueio de ramo (pré-existente ou funcional), taquicardias antidrômicas por via acessória, ou taquicardias ventriculares
 
Vários critérios eletrocardiográficos são utilizados para auxiliar no diagnóstico diferencial destes mecanismos 1,2. O estudo eletrofisiológico invasivo está indicado quando o conhecimento do mecanismo exato da arritmia é importante para a decisão terapêutica. Com o advento da ablação por radio freqüência, o diagnóstico diferencial deixa de ser um exercício clínico e passa a indicar de maneira mais precisa o tratamento 3 .
 

Recomendações para a indicação dos estudos eletrofisiológicos

Grau A, N4 – 1) Pacientes com taquicardia com QRS alargado nos quais o mecanismo e/ou a origem da arritmia estão mal definidos por métodos não invasivos visando principalmente à terapia adequada; 2) pacientes com taquicardia de QRS alargado, mesmo que o mecanismo e/ou a origem da arritmia estejam bem definidos por métodos não invasivos, para melhor definição de terapêutica não farmacológica nos pacientes que necessitem dessa terapia; 3) pacientes com taquicardias supraventriculares com condu- ção aberrante ou pré-excitadas, claramente definidas por métodos não invasivos em quem se considera a opção de terapia não farmacológica.

Grau B – Nenhuma.

Grau C – Pacientes com taquicardias supraventriculares com condução aberrante ou pré-excitadas claramente definidas, por métodos não invasivos, em quem não se considera terapia não farmacológica.

 

Referências

1. Brugada P, Brugada J, Mont L, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991; 83: 1649-59.
2. Antunes E, Brugada J, Steurer G, et al. The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant intraventricular conduction, and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway. PACE Pacing Clin Electrophisiol. 1994; 17: 1515-24.
3. Sosa EA, Lorga AM, de Paola AAV, et al. Indicações para estudos eletrofisiológicos intracardíacos – 1988. Recomendações da Comissão da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo e do Grupo de Estudos de Arritmias e Eletrofisiologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 1988; 51: 427-8.