Avaliação da Qualidade de Vida em Pacientes com Fibrilação Atrial Submetidos à Ablação por Cateter

Artigo original

Avaliação da Qualidade de Vida em Pacientes com Fibrilação Atrial Submetidos à Ablação por Cateter

“Quality of Life in Patients with Atrial Fibrillation Subjected to Catheter Ablation”

Autores:

Lutgarde Magda Suzanne Vanheusden, Deyse Conceição Santoro, Erika Olivier Bragança, Mareio Luis Alves Fagundes, Bernardo Rangel Tura, Leonardo Bandeira Arantes, Maila Seifert Macedo Silva, Adriana Monteiro Correa David, Roberto Menssing da Silva Sá, Fernando Eugênio dos Santos Cruz Filho

Introdução

O conceito de qualidade de vida relacionada à saúde foi proposto pela Organização Mundial de Saúde1, em 1947. Nos últimos 30 anos, o interesse em medir a qualidade de vida relacionada à saúde aumentou e inúmeras publicações tornaram-se disponíveis. Qualidade de vida é um conceito amplo, que incorpora vários fatores que afetam a vida de uma pessoa, como: condição social, saúde, situação econômica, satisfação e bem-estar.

Na última década, tem havido um interesse crescente no conceito de qualidade de vida relacionada à saúde, tanto no exterior quanto no Brasil. Avanços na área médica intensificaram a atenção à saúde, com foco na prevenção e controle de doenças crônicas e como resultado gerou um interesse maior nas variações da capacidade funcional do paciente e sua qualidade de vida2. O interesse por medir a qualidade de vida relacionada à saúde cresceu com a mudança do perfil de morbimortalidade, com o aumento da prevalência das doenças crônico-degenerativas, com a queda nas taxas de mortalidade de algumas doenças e, finalmente, com um aumento na expectativa de vida.

As arritmias supraventriculares, geralmente com algumas exceções, não são uma ameaça para a vida, mas elas podem ter bastante impacto na qualidade de vida da pessoa. As arritmias paroxísticas podem causar sintomas incapacitantes em horas imprevisíveis, interrompendo assim a vida cotidiana dos pacientes. O efeito na qualidade de vida é maior quando a arritmia acontece com uma periodicidade mais freqüente, a severidade dos sintomas aumenta durante uma crise, e a duração da taquicardia se prolonga. Não somente os sintomas durante a crise podem influenciar a qualidade de vida, mas também a restrição de atividades ou efeitos colaterais das drogas antiarrítmicas. O medo quanto à recidiva da arritmia também diminui a qualidade de vida3. Arritmias supraventriculares benignas podem afligir bastante a vida dos pacientes.

As internações por arritmias representam 10% do total das internações por doenças cardiovasculares nos EUA4 . Entre elas, a fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, sendo responsável por um terço das internações hospitalares, por distúrbio do ritmo cardíaco.

Os resultados da ablação, visando ao completo isolamento elétrico das veias pulmonares do átrio esquerdo, têm se mostrado promissores como parte integrante do arsenal terapêutico para a cura ou melhora da fibrilação atrial. Métodos de mapeamento mais sofisticados, permitindo um maior número de veias isoladas e a crescente expertise do eletrofisiologista, têm proporcionado um aumento gradativo da taxa de sucesso do procedimento5-7.

Entretanto acredita-se que a melhor forma de aferir os resultados, o impacto do procedimento na vida do paciente é utilizando questionários que exprimam comparativamente a qualidade de vida antes e após a ablação.

Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a qualidade de vida em um grupo de pacientes portadores de FA submetidos à ablação por cateter.

Métodos

A qualidade de vida relacionada à saúde foi avaliada em 25 pacientes portadores de fibrilação atrial submetidos à ablação por cateter no período de julho de 2004 a novembro de 2005. Trata-se de um estudo quantitativo longitudinal, com avaliação pré e pós-intervenção. A aplicação prospectiva dos questionários SF-368 e QVFA9 nos pacientes selecionados foi realizada 24 horas antes e com três meses após o procedimento de ablação. Foram registrados os seguintes dados sociodemográficos: sexo, idade, ganho salarial, escolaridade e variáveis clínicas.

A ablação por cateter foi realizada com o uso de radiofreqüência, utilizando-se uma a duas punções transeptais e subseqüente mapeamento com cateter decapolar Lasso® (Cordis-Johnson). Em caso de detecção de potenciais em veias pulmonares, a técnica de isolamento elétrico com aplicação de energia no antro das veias era realizada, evitando-se o interior das mesmas. Idealmente, houve intenção de se isolar todas as veias pulmonares presentes, previamente identificadas com o uso da tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. A energia foi limitada a 50 watts, sendo utilizado cateter irrigado com ponta 5mm (Cordis-Johnson). Um polígrafo EMS com software EMS4 permitiu a aquisição dos registros das 12 derivações eletrocardiográficas e 12 endocavitárias, para posterior reprodução na velocidade desejada (25mm/s, 50mm/s, 100mm/s, 300mm/s, 500mm/s). Os pacientes foram submetidos à anticoagulação plena, sendo o tempo de coagulação ativado mantido acima de 270 e monitorado a cada hora. Segundo o protocolo, no seguimento pós-ablação, os pacientes foram mantidos com as drogas antiarrítmicas e warfarin por um período de 6 meses. Os indivíduos que apresentaram recorrências foram mantidos com warfarin.

Constituíram a amostra para este estudo os pacientes em acompanhamento ambulatorial, no Setor de Eletrofisiologia Clínica de um hospital terciário, que apresentaram FA paroxística documentada em eletrocardiograma ou Holter, sem cardiopatia estrutural, sintomática, refratários a pelo menos duas drogas antiarrítmicas (incluindo amiodarona) nos últimos três meses que precederam o estudo. Os pacientes concordaram em participar deste estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital. Adicionalmente, esses pacientes concordaram em submeter-se à ablação por cateter como tratamento coadjuvante para a sua fibrilação atrial, após explicação de possíveis potenciais complicações. O esquema terapêutico antiarrítmico não foi modificado nos seis meses subseqüentes.

Questionários Genérico e Específico para Avaliação da Qualidade de Vida

O SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey) é o questionário genérico mais utilizado na literatura mundial para avaliar qualidade de vida em pacientes com fibrilação atrial10, e há cinco anos foi traduzido e validado para a língua portuguesa11. O SF-36 avalia oito domínios que podem ser divididos em dois grandes componentes: o físico e o mental. O componente físico envolve a capacidade funcional, os aspectos físicos, a dor e o estado geral da saúde. O mental abrange a saúde mental, os aspectos emocionais, sociais e a vitalidade.

A pontuação do questionário SF-36 varia de 0 a 100, sendo que quanto maior a pontuação, melhor é a qualidade de vida. Isso quer dizer que resultados mais altos no componente físico implicam uma melhor capacidade funcional. Um resultado mais alto no componente mental implica um melhor estado psicológico.

Utilizou-se também um questionário específico para avaliar a qualidade de vida em portadores de FA (QVFA), desenvolvido por Bragança et al.9, da Escola Paulista de Medicina. Tal questionário avalia a qualidade de vida dos portadores de fibrilação atrial por meio de sete domínios que contemplam os principais sintomas desta arritmia (palpitação, dispnéia, precordialgia, tontura) e tratamento habitualmente empregado (medicação, cardioversão elétrica e ablação). Igualmente ao SF-36, sua pontuação varia de 0 a 100; no entanto neste questionário, valores maiores significam pior qualidade de vida9.

Tratamento Estatístico

As variáveis contínuas são apresentadas como média±desvio-padrão. Estas variáveis foram comparadas pelo teste de Willcoxon. Para rejeição da hipótese nula foram considerados valores de p<0,05.

Os intervalos de confiança foram calculados com probabilidade de 95%.

Resultados

A população amostral compreendeu 25 pacientes com fibrilação atrial, sendo 20 (80%) pacientes do sexo masculino e 5 (20%) pacientes do sexo feminino. Foram excluídos três pacientes da pesquisa porque não compareceram para preencher os questionários da qualidade de vida, após os 3 meses do procedimento. A idade do grupo variou entre 22 anos e 71 anos, com idade média de 51,60+13,73 anos. Dos 25 pacientes, 16 (64%) são casados e 7 (28%) são solteiros, divorciados ou viúvos. Em relação à remuneração salarial, 16 pacientes (64%) ganham mais que três salários-mínimos, 7 (28%) ganham dois salários-mínimos e apenas dois pacientes (8%) ganham um salário mínimo. A Tabela 1 apresenta as características demográficas dos pacientes estudados.

01280

Em relação aos sintomas, 16 (64%) pacientes eram sintomáticos e 9 (36%) assintomáticos. A maioria das mulheres era sintomática: 4 (80%) das 5 pacientes femininas apresentavam sintomas contra 1 (20%) que era assintomática ou apresentava sintomas leves. Na amostra dos 20 pacientes masculinos, pôde-se observar que 12 (60%) eram sintomáticos e 8 (40%) assintomáticos ou apresentavam sintomas leves. O sintoma relatado mais freqüentemente em nossa população foi a palpitação, com 80%, ocorrendo com a mesma frequência, tanto na população masculina como na feminina. A dispnéia foi mais freqüentemente relatada na população feminina (80% contra 45% nos homens) e foi o segundo sintoma relatado na população amostral,com 52% (Tabela 2 ).

02254

O ritmo cardíaco pós-ablação, na amostra do estudo, observado em 13 pacientes (52%), configurou-se normalizado, obtendo-se um ritmo sinusal estável. Entretanto, 9 pacientes (36%) apresentaram recorrência da fibrilação atrial e 3 pacientes (12%) apresentaram taquicardia atrial ou flutter atrial.

Questionário SF-36

A Tabela 3 indica os resultados da aplicação do questionário SF-36. Antes da ablação, os pacientes apresentaram os resultados mais baixos nos domínios dos aspectos físícos e capacidade funcional. O mesmo ocorre no componente mental onde se observa que os domínios vitalidade e aspectos emocionais têm os escores mais baixos que os outros domínios. Após três meses, só houve melhora significativa (p=0,019) no domínio capacidade funcional.

03194

Questionário QVFA

Na Tabela 4 verificam-se os resultados da avaliação feita por meio do questionário QVFA. Neste questionário específico observou-se melhora estatisticamente significativa nos domínios: palpitação (p=0,018); dispnéia (p=0,016); tontura (p=0,023); medicação (p=0,004).

04151

Discussão

A prevalência da FA é de 0,4% na população geral, aumentando com a idade e, a partir dos 50 anos, duplicando a cada década. Ainda não se sabe a incidência real da FA no Brasil, mas ela é mais freqüente em homens do que em mulheres, com uma relação de 2:112. Economicamente, a fibrilação atrial (FA) representa um gasto importante para o sistema de saúde, pois responde por um terço das internações hospitalares, por distúrbio do ritmo cardíaco4. Por isso é de importância que novas terapêuticas visem a diminuir sua ocorrência, prevenindo gastos adicionais. Le Heuzey et al.13, avaliando o custo de cuidados em pacientes com FA, apontam para um gasto de 52% com hospitalização, seguido de 23% com drogas, 9% com consultas, 8% em investigações diagnósticas, 6% em perda de trabalho e 2% em procedimentos paramédicos. Como o número de indivíduos com FA aumenta a cada ano, torna-se indispensável uma melhor metodologia para o acompanhamento dessa população. A avaliação da QV é o instrumento ideal para facilitar informações, tornando os pacientes participantes diretos nas decisões terapêuticas e para prover dados de relevância para as autoridades reguladoras de saúde em relação a novas técnicas e tecnologias14.

Entretanto novas terapias e tecnologias devem sofrer uma crítica adequada no sentido de provar que estas influenciam de maneira positiva a qualidade de vida do paciente 214. A avaliação desta deve ser realizada utilizando-se preferencialmente os dois tipos de questionários, pois estes se complementam. Outra utilidade está no aspecto social, em que se pode demonstrar a importância da doença em nível de saúde pública. Por isso, a avaliação tem se tornado um importante instrumento de gestão para remanejamento dos recursos financeiros11,13,14.

Na comparação dos resultados dos pacientes portadores de FA do presente estudo, com os pacientes com artrite reumatóide no estudo de Ciconelli et al.11, observa-se que os resultados são similares, exceto para o domínio da dor, dos quais os escores dos pacientes com FA são mais altos. Os autores relatam que a artrite reumatóide tem bastante impacto nos domínios do componente físico. Fazendo a comparação com dados do presente estudo, a fibrilação atrial também tem bastante influência no componente físico e afeta os domínios de capacidade funcional, aspectos físicos e estado geral de saúde. Entretanto, no presente estudo, os escores relativos aos domínios dor e aspectos sociais na pré-ablação, aferidos pelo SF-36, obtiveram valores mais altos (74,64 e 72,50, respectivamente) que os outros domínios, demonstrando menor influência da FA nestes.

Após três meses do procedimento, houve uma melhora significativa dos escores do SF-36 no domínio capacidade funcional, quando se compara com os escores antes do procedimento. Pôde-se observar também uma tendência de melhora nos domínios de aspectos físicos e no componente mental. Há que se levar em consideração que somente 13 (52%) pacientes estavam em ritmo sinusal, três meses pós-procedimento, e o resto da população encontrava-se em fibrilação atrial ou apresentou taquicardia//Zwífer atrial com os sintomas da arritmia presente. Naturalmente, isso tem relevância para a pouca melhora dos escores nos vários domínios e, conseqüentemente, na qualidade de vida. No entanto houve uma melhora significativa no componente capacidade funcional. A tendência de melhora em vários domínios talvez tenha relevância em longo prazo e em análises seqüenciais. O fato de os pacientes terem apresentado escores melhores significa que o procedimento teve impacto positivo sobre eles, independente do ritmo em que se encontram.

A população amostral do presente estudo, com fibrilação atrial, compreendeu 20 (80%) homens e 5 (20%) mulheres. Separando-se esta amostra em pacientes sintomáticos e assintomáticos, encontraram-se 16 (64%) pacientes sintomáticos e 9 (36%) assintomáticos. A maioria das mulheres era sintomática: 4 (80%) das 5 pacientes femininas apresentavam sintomas, e apenas 1 (20%) era assintomática ou apresentava sintomas leves. Na amostra dos 20 pacientes masculinos pôde-se observar que 12 (60%) são sintomáticos e 8 (40%) assintomáticos ou têm sintomas leves. Estes achados são compatíveis com os achados da pesquisa de Reynolds et al.15 que analisaram dados de 963 pacientes com fibrilação atrial, entre eles 382 mulheres e 581 homens. Os autores15 aplicaram o questionário SF-12, o Atrial Fibrillation Symptom Checklist e o Atrial Fibrillation Severity Scale. Eles concluíram que as mulheres eram menos assintomáticas e tinham mais freqüentemente palpitações (57% contra 45% dos homens). Na pesquisa de Flaker et al.16, foram comparados pacientes com fibrilação atrial sintomáticos com os assintomáticos. Houve um predomínio de homens assintomáticos (77% contra 59%).

Na população do presente estudo, a palpitação foi o sintoma relatado mais freqüente (80%), tendo ocorrido com a mesma freqüência na população masculina e na feminina. A dispnéia foi o segundo sintoma relatado na população amostral (52%), sendo mais freqüentemente relatada na população feminina (80% contra 45%) (Tabela 2). Savelieva et al.17 sugerem que a avaliação de QV deva ser realizada em pacientes assintomáticos, porque os autores acreditam que diversos aspectos da QV devem estar diminuídos em pacientes com FA, mesmo aqueles assintomáticos.

Como o questionário QVFA investiga os sintomas e é um questionário especificamente construído para pacientes com FA, pode-se esperar uma melhora nos escores de pacientes com sucesso na ablação. De fato, nota-se uma melhora significativa em vários domínios: palpitação, dispnéia, tontura e medicação, e ablação. Nos domínios: palpitação, dispnéia, tontura e medicação houve uma correlação positiva, com uma melhora nos sintomas (Tabela 4 ). O fato de somente 13 (52%) pacientes apresentarem-se em ritmo sinusal, após ablação, foi possível medir uma melhora significativa nos vários sintomas. Contraditoriamente, no estudo AFFIRM, por exemplo, a QV foi similar nos pacientes em ritmo sinual ou em fibrilação atrial18. Adicionalmente, os autores afirmam que tentativas de melhorar a QV pela restauração do ritmo sinusal são infrutíferas. Tada et al.19, no entanto, relacionam uma melhora na qualidade de vida com o isolamento de pelo menos três veias pulmonares. Uma explicação plausível seria uma diminuição do número de crises ou da própria freqüência intrínseca da FA, melhorando o domínio palpitação. No presente estudo foi, sem dúvida, observada uma melhora neste domínio, correlacionando-se com uma melhor QV.

O interesse por medir a qualidade de vida relacionada à saúde cresceu nas últimas décadas2. A fibrilação atrial é uma arritmia supraventricular e está associada à mortalidade e à morbidade aumentadas. Os portadores de FA sofrem um impacto considerável na sua qualidade de vida e freqüentemente referem sintomas limitantes, como: palpitação, precordialgia, dispnéia, tontura e cansaço e, assim, influenciar a qualidade de vida relacionada à saúde. A ocorrência da arritmia pode ser intermitente, tendo uma maior influência na qualidade de vida quando acontece com maior freqüência e aumento da severidade dos sintomas.

A fibrilação atrial é uma arritmia com bastante impacto no componente físico do paciente. No entanto, o componente mental também é afetado, influenciando os aspectos psicológicos e emocionais. Utilizando-se questionários genéricos para determinar o comprometimento da qualidade de vida para várias doenças, pode-se demonstrar a real importância da doença para o paciente e para a sua saúde. As aplicações repetidas podem mostrar a melhora ou piora do estado de saúde do paciente e assim demonstrar a importância da doença na qualidade de vida relacionada à saúde do paciente.

O questionário QVFA9 é sensível, pois seus escores acompanham mudanças no status clínico do paciente. A responsividade (definida como a medida de associação entre as mudanças observadas e o verdadeiro valor da questão) é mais sensível no questionário QVFA, pois, por ser específico, detecta as mudanças ocorridas ao longo do tratamento realizado.

A qualidade de vida relacionada à saúde existe em vários domínios que podem ser avaliados objetivamente, mas é a percepção subjetiva do paciente que mostra a sua qualidade de vida. A qualidade de vida relacionada à saúde visa a conhecer as dificuldades de viver com uma doença e estas dificuldades podem ser subjetivas e variadas para cada paciente. As aplicações dos questionários demonstraram como é subjetiva a experiência da morbidade e como pode afetar vários domínios. O profissional de saúde pode se beneficiar do uso do instrumento da medida da qualidade de vida20, avaliando vários domínios e usar o instrumento para aperfeiçoar o cuidado e, assim, fornecer um cuidado holístico. Os pacientes com fibrilação atrial pertencem a um grupo crescente que demanda, cada vez mais, atenção à saúde, cuidado de enfermagem19 e custos ao sistema de saúde4,13.

Limitações do estudo

A amostra do presente estudo é pequena, mas os dados são compatíveis com outros estudos na literatura17,18. Por conta do tempo de seguimento relativamente curto não se sabe se a mudança da qualidade de vida será permanente. Entretanto observou-se que, apesar de grande parte da população amostrai ter apresentado recorrência (somente 52% permaneceram em ritmo sinusal), houve melhora da qualidade de vida. Não se pode afastar também a possibilidade de que parte da melhora na qualidade de vida observada neste estudo pode estar relacionada a um melhor seguimento dos pacientes devido ao engajamento ao protocolo.

Referências
  1. World Health Organization (WHO). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19­22 June 1946, and entered into force on 7 April 1948.
  2. O’Connor R. Issues in the measurement of health-related quality of life. [cited 2004 May 5]. Available from: <http:/ / www.rodoconnorassoc.com in the measurement of qua.htm 1993>
  3. Lau C, Tai Y, Lee PWH. The effects of radiofrequency ablation versus medical therapy on the quality-of-life and exercise capacity in patients with accessory pathway-mediated supraventricular tachycardia: a treatment comparison study. Pace. 1995;18:424-32.
  4. Kannel WB, Abott RD, Savage DD, et al. Epidemilogic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study. N Engl J Med.1982;306:1018-1022.
  5. Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: Electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1999;100:1879-886.
  6. Papone C, Oreto G, Rosanio S, et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2001;104:2539-544.
  7. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation. 2000;101:1409-417.
  8. McHorney CA, Ware Jr JE, Lu JF, et al. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF 36): Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. Med Care. 1994;32(1):4D-66.
  9. Bragança EOV, Maria VH, Levy D, et al. Evaluation of quality of life in atrial fibrillation patients: development and validity of new questionnaire [Abstract]. Pace. 2DD3;26(4)-II:1115.
  10. Gronefeld GC, Hohnloser SH. Quality of life in atrial fibrillation: an increasingly important issue. Eur Heart J. 2DD3;5(supl H):25-33.
  11. Cicconelli RM, Ferraz MB, Santos W, et al.Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):143-15D.
  12. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de fibrilação atrial da SBC. Arq Bras Cardiol. 2DD3;81(supl VI).
  13. Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients? The COCAF study. Am Heart J. 2DD4;147(1):121-26.
  14. Luderitz B, Werner J. Quality of life in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2000;160:1749-757.
  15. Reynolds MR, Lavelle T, Essebag V, et al. Influence of age, sex and atrial fibrillation recurrence on quality of life outcomes in a population of pacients with new-onset atrial fibrillation: the Fractal Study. Am Heart J. 2006;152(6):1097-103.
  16. Flaker GC, Belew K, Beckman K, et al. Asymptomatic atrial fibrillation: demographic features and prognostic information form the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Am Heart J. 2005;149(4):657-63.
  17. Savelieva I, Paquette M, Dorian P, et al. Quality of life in patients with silent atrial fibrillation. [Letter]. Heart. 2001;85:216-17.
  18. AFFIRM Investigators. Quality of life in atrial fibrillation: The Atrial Fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Am Heart J. 2005;149(1):112-120.
  19. Tada H, Naito S, Kurosaki K, et al. Segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation improves quality of life and clinical outcomes. Circ J. 2003;67:861-65.
  20. Vanheusden LMS, Santoro DCS. Assistência de enfermagem a paciente com fibrilação atrial. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2006;10(1):47-53.